Health Care Service Corporation (HCSC) – Verständnis Krankenversicherung

Health Care Service Corporation (HCSC) - Verständnis Krankenversicherung unnötig PflegeHealth Care Glossar

Akkreditierung: Ein bewertende Verfahren, bei dem eine Organisation eine Untersuchung der operativen Verfahren Gesundheitsversorgung erfährt, um zu bestimmen, ob die Verfahren bezeichneten Kriterien erfüllen, wie durch die Akkreditierungsstelle definiert sind, und sicherzustellen, dass die Organisation einen bestimmten Qualitätsniveau erfüllt

ambulante Pflegeeinrichtung (ACF): Einschließlich Prävention, Akutversorgung, Chirurgie und ambulante Versorgung, in einer zentralen Einrichtung ein medizinisches Versorgungszentrum, das eine breite Palette von Gesundheitsleistungen zur Verfügung stellt; auch als medizinische Klinik oder medizinisches Zentrum bekannt

ambulante Versorgung Gruppe (ACG): ACGs sind ein Verfahren, ambulante Episoden kategorisieren; gibt es 51 sich gegenseitig ausschließende ACGs, die auf die Ressourcennutzung im Laufe der Zeit basieren und von Hauptdiagnose, Alter und Geschlecht geändert; siehe auch ADG und APG


ambulante Diagnosegruppe (ADG): ADGs sind ein Verfahren, ambulante Episoden kategorisieren; gibt es 34 mögliche ADGs; siehe ACG und APG

ambulante Patientengruppe (APG): Eine Erstattung Methodik, die von 3M Health Information Systems für die Finanzierung Verwaltung Health Care entwickelt (HCFA); APG sind ambulante Verfahren, welche DRGs zur stationären Tage sind; APG sieht eine feste Vergütung in eine Einrichtung für ambulante Verfahren oder Besuche und für den Besuch und Patientendaten Daten in Bezug auf den Grund übernehmen; APG verhindern von Hilfsdiensten Entflechtung; siehe auch ACG und ADG

ambulante Zahlung Klassifikation (APC): Medicare-Zahlungen Methodik für die ambulante prospektiven Zahlungssystem; APCs sind als signifikante Verfahren kategorisiert, chirurgische Eingriffe, Arztbesuche, Neben Tests und Verfahren, teilweise Krankenhausaufenthalt; APCs integrieren die meisten überdachten Krankenhaus ambulante Dienste (zum Beispiel chirurgische Eingriffe, Radiologie, Krebs-Chemotherapie), aber nicht diese ambulante Dienste bereits bezahlt unter Gebührensätze oder andere prospektiv bestimmt Raten (zum Beispiel, Früherkennung Mammographien, Rettungsdienste, klinische diagnostische Labor Dienstleistungen)

Zusatzleistungen: Hilfs- oder Zusatzleistungen, wie zum Beispiel diagnostische Dienstleistungen, zu Hause Gesundheitsdienste, Physiotherapie und Ergotherapie, verwendet Diagnose und Behandlung von den Zustand eines Patienten zu unterstützen

angemessene Pflege: Diagnose- oder Behandlungsmaßnahme, deren erwartete Nutzen für die Gesundheit übersteigen seine erwartete Gesundheitsrisiken durch eine breit genug Spielraum, die Maßnahme zu rechtfertigen

Angemessenheitsprüfung: Eine Analyse der Gesundheitsversorgung mit dem Ziel, das Ausmaß der Überprüfung zu denen notwendige Versorgung zur Verfügung gestellt und unnötige Sorgfalt wurde vermieden

Balance Abrechnung: Wenn ein Anbieter Rechnungen über der vertraglich vereinbarten Höhe für gedeckte Leistungen

Verhaltens Gesundheitswesen. Die Bereitstellung der psychischen Gesundheit und Drogenmissbrauch Dienstleistungen

Board zertifiziert: Ein Begriff für einen Arzt, der Facharztausbildung in einer medizinischen Spezialität abgeschlossen hat und eine schriftliche Prüfung in dieser Spezialität bestanden

Kopfsteuer. Eine Methode der Zahlung für Gesundheitsdienstleistungen, bei denen eine Einzelperson oder institutionellen Anbieter ist ein diente Pro-Kopf-Betrag festgesetzt bezahlt für jede Person, ohne Rücksicht auf die tatsächliche Zahl oder die Art der Dienstleistungen für jede Person,

Fall Preis: Eine verhandelte Flatrate für bestimmte Kategorien von Verfahren und kann als Fallrate bezeichnet werden; die häufigste von ihnen ist der Geburtshilfe; ist es üblich, eine Flatrate für einen normalen vaginalen Entbindung und eine Flatrate für einen Kaiserschnitt oder einer gemischten Rate für beide zu verhandeln; Paket Preisgestaltung oder gebündelte Fall Rate bezieht sich auf ein All-inclusive-Preis für institutionelle und professionelle Dienstleistungen gezahlt werden; der Plan verhandelt eine Flatrate für ein Verfahren (zum Beispiel koronare Bypass-Operation), und diese Rate verwendet wird, alle Parteien zu zahlen, die Dienstleistungen mit diesem Verfahren verbunden, einschließlich preadmission und nach der Entlassung Pflege; gebündelten Fall Raten sind keine Seltenheit in der Lehre Einrichtungen, in denen es eine Fakultät der Praxis planen, die eng mit dem Krankenhaus arbeitet

klinische Praxis: Eine Nutzung und Qualitätsmanagement-Mechanismus entwickelt, Anbieter zu unterstützen Entscheidungen über die am besten geeignete Behandlungsverlauf für einen bestimmten klinischen Fall bei der Herstellung von

geschlossenen Zugang: Eine Bestimmung, die angibt, dass Plan Mitglieder von Netzbetreibern durch einen Hausarzt nur medizinische Leistungen erhalten, muss im Netzwerk Höhe der Leistungen erhalten

geschlossene Formelsammlung: Die Bestimmung, dass nur solche Medikamente auf einer bevorzugten Liste wird durch eine Apotheke Nutzen-Management-Unternehmen (PBM) oder Managed-Care-Organisation (MCO) abgedeckt werden

Mitversicherung: Ein Verfahren der Kostenteilung in einer Krankenversicherung, die ein Gruppenmitglied benötigt einen angegebenen Prozentsatz aller verbleibenden in Frage kommenden medizinischen Kosten zu zahlen, nachdem der abzugsfähige Betrag gezahlt worden ist

Computer Physician Order Entry (CPOE): Mit CPOE-Systemen, geben Ärzte Arzneimittelbestellungen über Computer verbunden, um Fehlervermeidung Software vorschreibt; CPOE wurde um mehr als 50 Prozent schweren Verschreibungs Fehler in Krankenhäusern gezeigt zu reduzieren,

gleichzeitige Zulassung: Ermächtigung zur Gesundheitsleistung liefern, die zu der Zeit erzeugt wird, die Leistung erbracht wird

Konzern medizinische Gruppe: Eine große einzelne medizinische Praxis, die eher in einem oder wenigen Einrichtungen betreibt als in vielen unabhängigen Büros; die Single-Spezialität oder Multi-Spezialität Praxisgruppe kann von zuvor unabhängigen Praktiken gebildet werden und wird oft von einer Muttergesellschaft oder ein Krankenhaus im Besitz; auch als medizinische Gruppe Praxis oder Klinik-Modell bekannt

Zuzahlungs: Eine angegebene Dollar-Betrag, der ein Mitglied out-of-Tasche bezahlen müssen für einen bestimmten Dienst zum Zeitpunkt der Leistungserbringung

credentialing: Bezieht sich auf die Überprüfung und die Überprüfung für die Richtigkeit, die Dokumentation von professionellen Anbietern; kann eine solche Dokumentation umfassen, ist jedoch nicht notwendigerweise beschränkt auf, die Zulassung, Zertifizierungen, Versicherungen und Fehlverhalten Geschichte

credentialing Ausschuss: Ausschuss, der eine Teilmenge des Qualitätsmanagements (QM) Ausschusses sein kann, dass die credentialing Prozess überwacht

Selbstbehalt: Eine flache Menge ein Gruppenmitglied vor dem Versicherer zahlen muss werden alle Rentenzahlungen machen

Nachfragemanagement: Die Verwendung von Strategien entwickelt, um die Gesamtnachfrage nach und Nutzung von Gesundheitsleistungen zu reduzieren, einschließlich der Nutzen aus einem Plan, die Vorsorge ermutigt, Wellness, Mitglied Self-Care und angemessene Nutzung von Gesundheitsdienstleistungen

Diagnosis Related Groups (DRG): DRGs werden verwendet, um die Menge Medicare erstattet jedem Krankenhaus, um zu bestimmen, die ihre Versicherten mit Service im Rahmen seiner zukünftigen Zahlungssystem zur Verfügung stellt; jeder DRG entspricht einem Zustand des Patienten

Diagnose- und Behandlungscodes: Spezielle Codes, die aus einer kurzen bestehen, spezifische Beschreibung jeder Diagnose oder Behandlung und eine Reihe verwendet, um jede Diagnose zu identifizieren und Behandlung

Krankheitszustand Management: Siehe Disease-Management

Arzneimittelverbrauch Überprüfung (DUR): Eine Überprüfung Programm, das untersucht, ob Medikamente sicher verwendet werden, wirksam und angemessen

qualifizierten Anbieter: Ein Arzt lizenziert, um den besonderen Service zum Mitglied und Verträge mit der lokalen (Host) Plan unter einem oder mehreren der unter den Produktzulassungsvorschriften der Blue Card-Programm Handbuch aufgeführten Produkte machen; ein berechtigter Anbieter ist, auf ein Minimum, erforderlich out-of-area Teilnehmers Ansprüche mit der lokalen (Host) Plan einreichen, wenn der Dienst kann über die Blue Card-Programm geliefert werden; Die vertragliche Vereinbarung lokalen Plan mit dem Provider muss formal und verbindlich sein,

Begegnung: Ein Gesundheits-Besuch von jeder Art von einer Eingetragenen zu einem Anbieter von Pflege oder Dienstleistungen oder Arzt

Begegnung Bericht: Ein Bericht, der jedes Mal, wenn ein Mitglied bereitgestellt Managementinformationen zum Thema liefert besucht einen Arzt

evidenzbasierte Krankenhaus Verweisung: Durch die Bezugnahme Patienten bestimmte komplexe medizinische Verfahren Krankenhäuser benötigen die besten Überlebenschancen bietet basierend auf wissenschaftlich fundierte Kriterien — wie beispielsweise die Anzahl der Male, führt ein Krankenhaus jedes Jahr diese Verfahren — Forschung zeigt, dass ein Patient’s Risiko zu sterben konnte um mehr als 30 Prozent reduziert werden

Gebühr für den Dienst: Ein traditionelles Mittel zur Abrechnung von Gesundheitsdienstleister für jeden Dienst durchgeführt, die sich auf die Zahlung in bestimmten Mengen für bestimmte Dienstleistungen zur Verfügung gestellt (im Gegensatz zu vertraglich vereinbarten Mengen oder Gehalt gegen)

Gebühr maximal: Siehe Gebührenordnung

Gebührenordnung: Kann auch als Gebühr maximal, Gebühr Zulage oder verkappte Gebühr bezeichnet; eine Auflistung der Höchstgebühr Zertifikate, die ein Gesundheits-Plan für einen bestimmten Dienst zu zahlen derzeitigen Verfahrens Terminologie (CPT) Abrechnungscodes basieren auf; die Gebühr von einem Managed-Care-Organisation (MCO) bestimmt als akzeptabel für ein Verfahren oder eine Dienstleistung, die der Arzt als Zahlung in voller Höhe zu übernehmen verpflichtet

Fee-for-Service (FFS) Zahlungssystem: Ein System, in dem der Versicherer entweder das Gruppenmitglied zu erstatten oder den Anbieter direkt für jede abgedeckt medizinische Kosten zahlen, nachdem der Aufwand entstanden ist,

FFS-Zahlungssystem: Siehe Fee-for-Service-Zahlungssystem

Formelsammlung: Eine Liste von Medikamenten, durch therapeutische Kategorie oder Krankheit Klasse eingestuft, die bevorzugte Therapie für eine bestimmte verwaltete Bevölkerung berücksichtigt werden und dass sind von einem Managed-Care-Organisation verwendet werden’s Ärzte bei der Verschreibung von Medikamenten

geografische Erreichbarkeit: Health Plan Zugänglichkeit, in der Regel durch Fahrzeit oder die Anzahl der Primärversorgung (PCPs) in einem Servicebereich bestimmt

Beschwerde: Formale Beschwerde formellen Beschluss von einem Managed-Care-Plan fordern

Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA): Ein Bundesgesetz, die Menschen, die ihren Arbeitsplatz wechseln, sind selbstständig, oder haben bereits bestehenden medizinischen Bedingungen schützt; HIPAA standardisiert ein Konzept für die Fortführung der Gesundheitsleistungen für Einzelpersonen und Mitglieder der kleinen Gruppe Gesundheitspläne und legt die Parität zwischen den für diese Personen erweitert Vorteile und jene an die Mitarbeiter in großen Gruppe Pläne angeboten Vorteile; Das Gesetz enthält auch Bestimmungen, dass die potenzielle oder aktuelle enrollees in einer Gruppe Gesundheits-Plan, um sicherzustellen, gegen über den Gesundheitszustand nicht diskriminiert basierend

Health Maintenance Organization (HMO): Ein Gesundheitssystem, das oder Aktien sowohl die finanziellen Risiken und die Lieferrisiken im Zusammenhang mit umfassenden medizinischen Leistungen zu einer freiwillig eingeschrieben Bevölkerung in einem bestimmten geografischen Gebiet geht davon aus, in der Regel als Gegenleistung für eine feste, Prepaid-Gebühr

Health Plan Employer Daten und Information Set (HEDIS®): Eine Reihe von Standard-Performance-Maßnahmen, die eine Gesundheits-Plan die Leistung bewertet

HEDIS®: Siehe Gesundheitsplan Arbeitgeber Daten und Informationen Satz

schadlos zu halten Bereitstellung: Eine Bestimmung in der Arzt oder ein Krankenhaus Vertrag nicht erfassten Dienstleistungen (ohne Mitversicherung absetzbar und / oder Zuzahlungs) und der Arzt zwischen berechneter Gebühren Mitglieder für die Differenz in Rechnung stellen’s oder Krankenhaus’s unter Vertrag Geld

Anreiz: Incentive-Zahlung ist eine Zahlung über dem Basis Capitation oder Gebühr für den Dienst an Anbieter vergeben, deren Leistung erfüllt oder übertrifft Kriterien festgelegt

unabhängige Praxis Vereinigung (IPA): Eine Organisation, bestehend aus einzelnen Ärzten oder Ärzte in kleinen Gruppe Praktiken, die mit Managed-Care-Organisationen im Namen seiner Mitglieds Ärzte Verträge Gesundheitsdienste zur Verfügung zu stellen

integrierten Liefersystem (IDS): Ein Anbieter Organisation, die operativ voll integriert ist und klinisch eine vollständige Palette von Gesundheitsleistungen zur Verfügung zu stellen, darunter Dienste für Ärzte, Krankenhausversorgung und Nebenleistungen

IPA: Siehe Verein unabhängige Praxis

große Fallmanagement (LCM): Siehe Fallmanagement

leapfrog: Die Leapfrog-Gruppe ist ein wachsendes Konsortium, dass die Arbeitgeber die Sicherheit ergreifen ermutigt „springt“ nach vorn mit ihren Mitarbeitern, Rentner und Familien, die von ihnen zu helfen, besser informierte Gesundheitsversorgung Entscheidungen zu treffen und von den Krankenhäusern zu belohnen, die erhebliche Verbesserung der Sicherheit umzusetzen; unter Leapfrog, haben die Arbeitgeber vereinbart, ihre Kauf der Gesundheitsversorgung auf Grundsätze Maßnahmen zur Förderung strenger Patientensicherheit zu stützen; der Leapfrog-Gruppe Initiativen haben das Potenzial, 58.300 Menschenleben zu retten und zu verhindern bis zu 522.000 Medikationsfehler jedes Jahr (Birkmeyer, 2000)

Managed Verhaltensgesundheitsorganisation (MBHO): Eine Organisation, die Verhaltensgesundheitsdienste unter Verwendung von Managed-Care-Techniken bietet

Managed Care: Die Integration sowohl der Finanzierung und Bereitstellung der Gesundheitsversorgung in einem System, das die Zugänglichkeit, Kosten und Qualität dieser Versorgung zu verwalten sucht

Managed-Care-Organisation (MCO): Jede Einheit, die bestimmte Konzepte oder Techniken nutzt die Zugänglichkeit, Kosten und Qualität der Gesundheitsversorgung zu verwalten; auch als Managed-Care-Plan bekannt

Managed-Care-Plan: Siehe Managed-Care-Organisation (MCO)

MCO: Siehe Organisation Managed Care

Medizinischer Direktor: Manager in einer Organisation Gesundheitswesen verantwortlich für Anbieter Beziehungen, Anbieter Rekrutierung, Qualität und Nutzungsmanagement und medizinische Politik

medizinische Notwendigkeit Bewertung: Siehe vorherige Genehmigung

medizinisch notwendig: Ein Begriff, der von den Versicherungen und Gesundheit plant Pflege zu beschreiben, die nach den allgemeinen Standards der medizinischen Praxis geeignet und vorgesehen ist; Pflege immer gilt als medizinisch notwendig bzw. durch Ihre primäre Leistungserbringer (PCP) bezeichnet; Selbst bezeichnet oder out-of-Netzwerk Pflege nur gedeckt, wenn es medizinisch notwendig und angemessen

Mitgliederservice: Die Abteilung, die für Mitglieder bei allen Problemen, die Handhabung Mitglied Beschwerden und Beschwerden, Tracking und Reporting-Muster der aufgetretenen Probleme und die Verbesserung der Beziehungen zwischen den Mitgliedern des Plans und der Plan hilft selbst

Mental Health Parity Act (MHPA): Ein Bundesgesetz, die Gruppe Gesundheitspläne verbietet, die sich aus der Anwendung strengerer Grenzwerte für die Abdeckung von psychischen Erkrankungen psychische Gesundheit Vorteile bieten, als für körperliche Krankheit

MHPA: Siehe Mental Health Parity Act

Milliman und Robertson: Die Milliman und Robertson Pflegerichtlinien ist eine neunbändige Reihe, die das Kontinuum der Patientenversorgung umfasst; die Richtlinien beschreiben die Best Practices für die in einer Vielzahl von Pflegeeinrichtungen gemeinsame Behandlung von Zuständen

Volkswirtschaftliche Gesamtrechnungen: Große Gruppe Konten, die Mitarbeiter in mehr als einem geografischen Gebiet haben, die durch einen einzigen nationalen Vertrag für die Krankenversicherung abgedeckt werden; Kontrast mit großen lokalen Gruppen

Nationale Ausschuss für Qualitätssicherung (NCQA): Eine freiwillige Akkreditierungsorganisation für Health Maintenance Organization (HMO) und Point of Service (POS) Produkte

NCQA Akkreditierung: Das Nationale Komitee für Qualitätssicherung (NCQA) ist eine freiwillige, gemeinnützige Agentur, die bewertet und dann verwaltet akkreditiert Pflegepläne auf der Grundlage ihrer Einhaltung strenger Qualitätskriterien; gibt es derzeit mehr als 275 Pläne von NCQA im ganzen Land anerkannt

NCQA Akkreditierungsstufen: Sehr gut (bisher nicht verwendet) – höchste Akkreditierungsstatus des NCQA nur auf die Pläne gewährt wird, die Service-Levels und klinische Qualität zeigen, die für den Verbraucherschutz und die Verbesserung der Qualität NCQA die strengen Anforderungen erfüllen oder übertreffen; Pläne, diese Akkreditierung Ebene verdienen müssen auch HEDIS Ergebnisse zu erzielen, die im höchsten Bereich der nationalen oder regionalen Leistungs sind

Lobenswert (war voll Akkreditierung) – Diese Akkreditierung Ebene auf Pläne vergeben, die Service-Levels und klinische Qualität zeigen, die für den Verbraucherschutz und die Verbesserung der Qualität NCQA die strengen Anforderungen erfüllen oder übertreffen

Akkreditiert (war ein Jahr Akkreditierung) – Gesundheit Pläne, die diese Bezeichnung verdienen müssen die meisten von NCQA Anforderungen für den Verbraucherschutz und die Verbesserung der Qualität erfüllen

Vorläufige (keine Änderung) – Vorläufige Akkreditierung zeigt an, dass ein Dienst und klinische Qualität der Gesundheits-Plan einige treffen, aber nicht alle, NCQA Anforderungen für den Verbraucherschutz und die Verbesserung der Qualität

Verweigert (keine Änderung) – Denied ist ein Hinweis darauf, dass ein Gesundheitsplan nicht NCQA Anforderungen während seiner Überprüfung treffen

Netzwerk: Die Gruppe der Ärzte, Krankenhäuser und andere medizinische Leistungserbringer, die einen spezifischen Managed-Care-Plan mit medizinischen Dienstleistungen zu liefern, um seine Mitglieder in Auftrag gegeben hat

kein Gleichgewicht Abrechnungsvorschrift: Ein Anbieter Vertragsklausel besagt, dass sich der Anbieter die Menge der Plan zahlt für medizinische Leistungen als Zahlung in voller Höhe zu übernehmen verpflichtet und nicht Planmitglieder für zusätzliche Beträge (außer Zuzahlungen, Mitversicherung und Selbstbehalte) in Rechnung stellen

offener Zugang: Eine Bestimmung, die festlegt, dass Plan-Mitglieder zu einem Spezialisten selbst beziehen, entweder im Netzwerk oder Out-of-Netzwerk, bei voller Leistung oder zu einem reduzierten Vorteil, ohne zunächst eine Überweisung von einem primären Leistungserbringer (PCP) zu erhalten

OptiMed: Optimed ist eine evidenzbasierte, automatisierte Nutzung Management-System entwickelt von Optimed Medical Systems; es ist seit mehr als 10 Jahren eingesetzt und verwendet wird national Nutzungsmanagement für mehr als 22 Millionen Gesundheitsplan Mitglieder zu erfüllen; die tragbare Optimed Protokolle wurden mit dem BCC Utilization Management System (GNM) zu erstellen, eine integrierte Anwendung für die Nutzung Management Schnittstelle; Schlüsselmerkmale von Optimed umfassen: objektive Kriterien auf der Grundlage medizinischer Literatur, besten gegenwärtigen Praktiken und nationale Panel Überprüfung; messbaren spezifischen Informationen erforderlich; definiert Terminologie; konsistente Prüfungsprozess mit spezifischen Ziel Weisungskriterien PA; Updates mindestens einmal jährlich

ambulante Pflege: Die Behandlung, die einem Patienten zur Verfügung gestellt wird, die nach Hause zurückkehren kann, nachdem Pflege ohne Übernachtung in einem Krankenhaus oder einer anderen stationären Einrichtung

Patient Bill of Rights: Bezieht sich auf die Verbraucher Bill der Rechte und Pflichten, einem Bericht des Beratenden Kommission des Präsidenten für Verbraucherschutz und Qualität in der Gesundheitsbranche in dem Bemühen, die Sicherheit der Patientendaten zu gewährleisten, Qualität der Gesundheitsversorgung zu fördern und die Verfügbarkeit des Gesundheitswesens zu verbessern Behandlung und Dienstleistungen; Der Bericht listet eine Reihe von „Rechten“ in acht allgemeine Bereiche unterteilt, dass alle Verbraucher Gesundheitsversorgung gewährleistet sein sollte und beschreibt Aufgaben, die Verbraucher im Interesse der eigenen Gesundheit zu übernehmen müssen

PCP: Siehe Hausarzt

Körperpflege Arzt: Siehe Hausarzt

Point of Service (POS): Nutzen für die Gesundheit Programm, in dem das höchste Leistungsniveau erhalten wird, wenn die enrollee von oder in Richtung von ihm angegebene Hausarzt Pförtner erhält; erhebliche Vorteile vorgesehen sind immer noch, wenn der Eingetragenen Pflege von einem Anbieter der Wahl erhält, ohne Pförtner Genehmigung

POS-Produkt: Siehe Point-of-Service-Produkt

PPO: Siehe Preferred Provider Organization

preauthorization: Der Prozess, bei dem der Hausarzt (PCP) oder einem anderen benannten ausgewählten Facharzt, der Beauftragten des BCBS Plan kontaktieren, um die Förderfähigkeit der Abdeckung für und / oder die medizinische Notwendigkeit oder Angemessenheit bestimmter erfassten Dienstleistungen zu bestimmen; eine solche Genehmigung muss vor der Bereitstellung oder die Genehmigung erfassten Dienstleistungen für Mitglieder gewonnen werden; wenn die PCP oder anderen bestimmten ausgewählten Facharzt erforderlich ist, eine Zulassung erhalten und bietet oder zulassen Dienste abgedeckt ohne eine Genehmigung zu erhalten, wird das Mitglied nicht für die Zahlung verantwortlich

Vorzertifikat: Auch bekannt als preadmission Zertifizierung, preadmission Überprüfung und PRECERT; der Prozess der Zertifizierung oder Genehmigung der Gesundheitsplan für die Routinekrankenhauseinweisungen (ambulant oder stationär) zu erhalten; oft mit Angemessenheitsprüfung anhand von Kriterien und Zuordnung der Länge des Aufenthalts; Ausfall Vorzertifikat oft zu erhalten führt zu Geldstrafe entweder an den Anbieter oder den Teilnehmer

Preferred Provider Organization (PPO): Ein Nutzen für die Gesundheit Programm, das das höchste Niveau der Leistungen an die Mitglieder bietet, wenn sie Dienste von jedem Arzt oder Krankenhaus als PPO-Provider bezeichnet erhalten; erhebliche Vorteile sind noch vorgesehen, wenn das Mitglied Pflege von einem anderen Anbieter der Wahl erhält; kein Hausarzt (PCP) Pförtner / Überweisung ist für den Zugriff auf PPO-Provider erforderlich; das PPO-Provider-Netzwerk umfasst auf ein Minimum, Krankenhäuser und Ärzte, und können andere Gesundheitsdienstleister gehören

Vorsorge: Gesundheitswesen Prioritäten für die Prävention, Früherkennung und frühzeitige Behandlung von Bedingungen, im Allgemeinen einschließlich Routine körperliche Untersuchung, Impfungen betonen und gut Person Pflege

Grundversorgung: Allgemeine medizinische Versorgung, die von einem anderen Arzt direkt an einem Patienten ohne Überweisung zur Verfügung gestellt wird; es wird auf Vorsorge und die Behandlung von Routine Verletzungen und Krankheiten konzentriert

Hausarzt (PCP): Ein Arzt gewählt von den Mitgliedern und ihren überdachten Familienmitgliedern alle medizinischen Leistungen und die Behandlung zu koordinieren geeignete und kostengünstige Versorgung zu gewährleisten; PCPs sind Hausärzte, Allgemeinmediziner, Internisten und Pädiater; durch die PCP, werden die Mitglieder an Spezialisten oder Gesundheitszentren je nach Bedarf bezeichnet; auch Arzt der Wahl (DOC) oder bevorzugt Arzt genannt; jedes Familienmitglied kann einen anderen Arzt als PCP dienen; Die einzige Einschränkung ist, dass alle PCPs für eine Familie aus dem gleichen Netz kommen müssen

vorherige Genehmigung: Im Rahmen einer Apotheke Benefit Management (PBM) Plan, ein Programm, das Ärzte-Zertifizierung der medizinischen Notwendigkeit vor der Arzneimittelabgabe zu erhalten erfordert; auch als medizinisch-Notwendigkeit Überprüfung bekannt

Profilierung. Profilieren ist ein analytisches Werkzeug, das epidemiologische Methoden verwendet Praxis Muster der Ärzte über die Abmessungen von Kosten, Service Nutzung oder die Qualität der Versorgung zu vergleichen; die Muster der Anbieter von Praxis wird als Rate, aggregiert über die Zeit, für eine bestimmte Population von Patienten ausgedrückt

prospektive Zulassung: Ermächtigung zur Gesundheitsversorgung Service zu liefern, bevor eine Dienstleistung erteilt wird gemacht wird; auch als Pre-Certification

Anbieter Profilierung: Profilieren konzentriert sich auf die Muster eines Anbieters’s Pflege eher als Anbieter’s spezifische klinische Entscheidungen; die Praxis Muster eines einzelnen Anbieter ist als eine Rate bzw. Maß für die Ressourcennutzung während einer definierten Zeit und für eine definierte Population exprimiert wird; das sich ergebende Profil kann dann gegen eine Peer-Gruppe oder Standard verglichen werden; Beispiele für Maßnahmen zur Profilierung verwendet werden, umfassen durchschnittliche Wartezeit eine Routine körperliche, die Anzahl der Krankenhauseinweisungen, die Anzahl der Überweisungen aus Netzwerk und den Prozentsatz der Kinder erhalten Immunisierungen planen

QM: Siehe Qualitätsmanagement

QM-Ausschuss: Managed-Care-Organisation (MCO) Ausschuss die für die Überwachung des Qualitätsmanagementprogramm – einschließlich der Festlegung von Standards, die Überprüfung der Daten, Feedback zu Anbietern, Nachbereitung und Genehmigung der Sanktionen – und für die Qualität der Versorgung zu Mitgliedern zug

Qualitätsmanagement (QM): Eine unternehmensweite Prozess der Messung und die Qualität der Gesundheitsversorgung durch eine Managed-Care-Organisation (MCO), die Verbesserung der

Qualitätsprogramm: Eine unternehmensweite Initiative, um den Service und Betreuung durch eine Managed-Care-Organisation (MCO), die zu messen und zu verbessern

RBRVS: Siehe Ressourcen-basierte Skala relativer Wert

recredentialing: Nachuntersuchung von einer Managed-Care-Organisation (MCO) von der Qualifikation des Anbieters und Überprüfung, dass der Anbieter noch die Standards für die Teilnahme am Netzwerk trifft

Überweisung / Zulassung: In Managed-Care-Nutzen-Programme, eine „Überweisung“ kann für einen Teilnehmer eine dokumentierte Genehmigung von einem Hausarzt sein, einen anderen Anbieter zu besuchen; die Überweisung kann der Provider-Dienste auf der Überweisung ohne Strafe angegeben zu machen; die Anforderung für eine Überweisung variiert von Plan zu Plan; eine „Zulassung“ kann die Überprüfung und Bewertung durch einen Plan, um die medizinische Notwendigkeit über und Angemessenheit einer Hospitalisierung oder Patientenversorgung

ressourcenbasierten relative Werteskala (RBRVS): Eine Methode, die von Managed-Care-Organisationen (MCOs) Arzt Erstattung von zu bestimmen, die zu berücksichtigen versucht, wenn eine gewichtete Wert auf medizinische Verfahren oder Dienstleistungen zuweisen, werden alle Ressourcen, die Ärzte in der Betreuung von Patienten zu verwenden, einschließlich der physischen oder verfahrens, Bildungs-, geistige (kognitive) und finanzielle Ressourcen

retrospektive Genehmigung: Ermächtigung zur Gesundheitsleistungen zu liefern, die nach dem Dienst gewährt wird erbracht worden

Pflegestandard: Eine diagnostische und Behandlungsverfahren, die ein Kliniker für eine bestimmte Art von Patienten, Krankheit oder klinischen Umstand folgen sollte

Übergang / Kontinuität der Versorgung: Die kontinuierliche Abdeckung eines Mitglieds, das von einem Plan oder der Branche in eine andere überträgt; Aufrechterhaltung der Kontinuität der Versorgung gewährleistet es keine Lücken in der Abdeckung von einer Bedingung sind, dass ein anhaltender Plan der Pflege und dass alle Forderungen verarbeitet mit dem entsprechenden Plan erfordert; Übergang / Kontinuität der Versorgung unterliegt Ärztlicher Direktor Genehmigung vor dem Wirksamwerden der neuen Deckung zu planen; Beispiele für Bedingungen, die Übergangs- / Kontinuität der Versorgung erfordern können, umfassen, sind aber, Geburtshilfe, Dialyse, Chemotherapie und Strahlentherapie nicht darauf beschränkt; ein Mitglied Übergang / Kontinuität der Versorgung verwendet wird, nicht identisch Abdeckung garantiert

UCR Gebühr: Siehe übliche, branchenübliche und angemessene Gebühr

ÄH: Siehe Nutzungsmanagement

URO: Utilization Überprüfung Organisation; siehe Nutzungsprüfungsausschuss

üblich üblich und angemessen (UCR) Gebühr: Die Menge üblicherweise für einen bestimmten medizinischen Dienst von Ärzten innerhalb einer bestimmten geographischen Region erhoben; UCR Kosten werden von den traditionellen Krankenkassen als Grundlage für den Arzt Erstattung verwendet

Nutzungsmanagement (UM): Verwalten die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen, um sicherzustellen, dass ein Patient in einer kosteneffektiven Weise erforderlich, geeignete, qualitativ hochwertige Versorgung erhält

Nutzung der Bewertung (UR): Die Auswertung der medizinischen Notwendigkeit, Effizienz und / oder Angemessenheit von Gesundheitsleistungen und Behandlungsplänen

Zu: Ausschuss die Probleme Nutzung gebracht, um es durch den medizinischen Direktor Bewertungen, oft Genehmigung oder Überprüfung Politik in Bezug auf Berichterstattung, Überprüfung Nutzungsmuster von Anbietern und die Genehmigung oder die Sanktionierung Prozess gegen Ärzte bewerten

Wellness-Programme: Sind so konzipiert, das Mitglied frei von Krankheiten zu halten; Beispiele für Wellness-Programme umfassen, sind aber, Raucherentwöhnung, Ernährungsberatung und Stressabbau nicht darauf beschränkt

vorenthalten: Ein Prozentsatz der Zahlung des Anbieters, die „zurückgehalten“ im Planjahr wird für alle Kostenüberschreitungen für die Überweisung oder Krankenhausleistungen zu kompensieren oder zu zahlen; ein Teil der Einbehaltungsanzahl nicht für diese Zwecke verwendet wird, um die Ärzte verteilt

Quelle: www.hcsc.com

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