Die Anerkennung und das Management von Wundinfektionen

Die Anerkennung und das Management von Wundinfektionen die sozioökonomische Belastung durchDie Anerkennung und das Management von Wundinfektionen

Vincent Falanga (1994)

Identifizierte den Begriff der „kritischen Kolonisation ‚mit neuen Einsichten in die Heilung chronischer Wunden und nicht heilenden Wunden

Terminologie

Es ist wichtig, ein klares Verständnis der Begriffe für Wundinfektionen eingesetzt zu haben. Seit 1985 haben die am häufigsten verwendeten Begriffe Wundkontamination enthalten, Wund Kolonisierung, Wundinfektion und in jüngster kritische Kolonisation. Diese Begriffe können wie folgt definiert werden:

Wundkontamination – das Vorhandensein von Bakterien in einer Wunde ohne Host-Reaktion [8]

  • Wund Kolonisation – das Vorhandensein von Bakterien in der Wunde, die eine Host-Reaktion [8] multiplizieren oder initiieren
  • Kritische Kolonisation – Vermehrung von Bakterien zu einer Verzögerung bei der Wundheilung bewirkt, in der Regel mit einer Verschlechterung von Schmerzen im Zusammenhang bisher nicht berichtet, aber immer noch ohne offenkundige Wirt-Reaktion [9]. [10]
  • Wundinfektion – die Abscheidung und Vermehrung von Bakterien in Gewebe mit einer Host-Reaktion assoziiert [8]


  • In der Praxis scheint es, dass einige erfahrene Gewebeviabilität Krankenschwestern und Ärzte die „kritische Kolonisation“ Begriff verwenden Wunden zu beschreiben, die von Kolonisation zu lokalen Infektionen gelten als zu bewegen. Die Herausforderung in der klinischen Einrichtung ist jedoch sicherzustellen, dass die meisten Praktiker diese Situation mit Sicherheit erkennen und für die bakterielle Bioburden so schnell wie möglich reduziert werden, möglicherweise durch die Verwendung von topischen antimikrobiellen Mittel.

    Potenzielle Wundpathogene

    Die Mehrzahl der Mikroorganismen weniger als 0,1 mm im Durchmesser und können daher nur unter einem Mikroskop betrachtet werden. Sie können in verschiedene Gruppen eingeteilt werden, wie beispielsweise Bakterien, Pilze, Protozoen und Viren, abhängig von ihrer Struktur und Stoffwechselfunktionen [11].

    Diese sind relativ einfachen Zellen, die weiter kategorisiert werden entsprechend den Unterschieden in ihrer Form und ihrer Zellwand. Kokken (kugelförmige Zellen), Bazillen (Stäbe) und sprirochaetes (Spiralen) können einzeln angeordnet werden; jedoch Kokken und Bazillen können auch paarweise, Ketten und unregelmäßige Cluster zu finden. Sie können mit einem bakteriologischen Färbeprozess Gram-Färbung genannt werden sichtbar gemacht; nach Gram-Färbung, sind Gram-positive Bakterien, lila und Gram-negative Bakterien sind rot. Arten, die mit der Gram-Reaktion zu färben nicht, wie Clostridien, erfordern spezielle Flecken. Das Wachstum und das Überleben aller Bakterien ist abhängig von Umgebungsfaktoren, beispielsweise streng aerob Sauerstoff benötigen während Anaerobier schnell durch Sauerstoff abgetötet werden. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass sowohl aerob und anaerob in enger Nähe zueinander überleben können, und dass einige können durch Züchten aerob in beiden Bedingungen überleben und dann in Abwesenheit von Sauerstoff zu anaeroben Stoffwechsel umzuschalten; diese sind als fakultativ anaerob bekannt.

    Diese bestehen aus größeren komplexerer Zellen als Bakterien. Sie sind entweder einzellige Hefen oder mehrzelligen Organismen mit einem Kerne innerhalb einer Zellmembran enthalten ist. Pilze können für oberflächliche Infektionen der Haut, Nägel und Haare und verantwortlich sein, obwohl sie von Wunden isoliert worden sind, sind sie in dieser Einstellung selten pathogen [12].

    Dies sind einzellige Organismen innerhalb einer zerbrechlichen Membran und ohne Zellwand. Sie sind am deutlichsten mit infizierten Hautgeschwüren in Verbindung gebracht.

    Diese bestehen aus genetischem Material (Nukleinsäure) eingeschlossen innerhalb einer Proteinhülle oder einem membranartigen Hülle. Obwohl Viren im allgemeinen keine Wundinfektionen verursachen können Bakterien infizieren Hautveränderungen im Verlauf bestimmter Viruserkrankungen gebildet.

    Es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass verschiedene Mikroorganismen in polymikrobiellen Gemeinden existieren kann, und das ist oft der Fall, innerhalb der Ränder einer Wunde [13].

    Tabelle 2: Beispiele für mögliche Wundpathogene

    Beta hämolytische Streptokokken (Streptococcus pyogenes ) *

  • Enterokokken (Enterococcus faecalis )
  • Staphylokokken (Staphylococcus aureus / MRSA) *

  • * Die häufigsten Organismen ursächlich mit Wundinfektionen verbunden sind

    Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) wurde erstmals in den 1980er Jahren in Großbritannien berichtet und bleibt ein Grund zur Besorgnis für alle im Gesundheitswesen Tätigen. Heute gibt es viele verschiedene Stämme von MRSA eine große Zahl von Einzelpersonen in vielen verschiedenen Gesundheits Einstellungen zu beeinflussen. Das Ausmaß, in dem die Menschen sind Bereiche in der Schwere betroffen von der einfachen Wunde Kolonisation, die muss nicht aggressiv behandelt werden, um eine systemische Infektion wie Bronchopneumonie, die tödlich sein kann beweisen. Es gibt Anzeichen dafür, dass MRSA in einer Wunde als die nicht-resistenten Version nicht mehr pathogen ist; es wird jedoch angenommen, dass, wenn eine Wunde mit MRSA infiziert ist, es schwierig ist, mit Antibiotika zu verwalten. Als allgemeine Regel gilt, dass Praktiker die lokale Protokoll für die Verwaltung einer Wunde mit MRSA, mit laufenden Behandlung auf klinischen Anzeichen basiert kolonisiert folgen.

    Es gibt eine Reihe von Möglichkeiten, in denen Mikroorganismen Zugang zu einem Wund gewinnen:

    Direkten Kontakt. zB Übertragung von Ausrüstung oder die Hände der Betreuer

  • Airborne Zerstreuung. Mikroorganismen aus der Umgebungsluft abgeschiedene
  • Selbstkontamination. physische Migration von der Haut des Patienten oder Magen-Darm-Trakt

  • Zwar gibt es keine schlüssigen Beweise ist die häufigste Weg für die Einreise für einen Mikroorganismus in eine Wunde, einen direkten Kontakt und eine schlechte Handwaschtechniken des Gesundheitswesens Praktiker während prä- und postoperativen Phasen der Patientenbetreuung zu identifizieren sind als signifikant angesehen Faktoren.

    Das Vorhandensein eines Mikroorganismus innerhalb der Ränder einer Wunde nicht, dass die Wundinfektion zeigen unvermeidlich ist [14]. Schutz Kolonisation kann eine Rolle spielen, wobei einige Bakterien hochspezifische Proteine ​​produzieren, die töten oder andere hemmen, in der Regel eng verwandt, Bakterienart oder wo bestimmte Bakterien eine Vielzahl von Metaboliten und Endprodukte erzeugen, die die Vermehrung von anderen Mikroorganismen [10] hemmen.

    Letztlich wird die Entwicklung einer Infektion weitgehend von der Virulenz des Organismus und immunologischen Status des Patienten beeinflusst werden; beispielsweise als Risikopatienten meisten sind solche mit Langzeit Steroide und jene Chemotherapie behandelt wird. Virulenz beschreibt sowohl die Pathogenität (Tabelle 3) und Invasivität des betreffenden Mikroorganismus. Eine Anzahl von spezifischen Faktoren wurden auch in Bezug auf Infektionsraten in chirurgischen Wunden [15] identifiziert. Diese beinhalten:

    Das Vorhandensein von einer bestehenden chronischen Infektion

  • Das Zeitintervall zwischen Hautvorbereitung und Chirurgie
  • Art der invasiven Verfahren – vor allem, wenn der Darm beteiligt
  • Ausmaß der Gewebeverlust und / oder Traumata an Geweben während der Chirurgie
  • Die Angemessenheit der Wunddrainage
  • Geeigneter Einsatz von Wundmanagement Materialien.

  • Spezifische Wunde bezogenen Faktoren, die zur Entwicklung einer Infektion prädisponieren können, umfassen:

    Schlechte Anwendung der Grundsätze der Asepsis zum Zeitpunkt des Wundverbandwechsel

  • Das Vorhandensein von abgestorbenen Gewebes innerhalb der Wundrand – nekrotischen Gewebes oder Schorf, insbesondere dann, wenn mehr als 50%
  • Natur und längere Zeit in Anwesenheit von Exsudat nicht durch eine geschlossene Wunddrainage-System verwaltet.

  • Tabelle 3: Pathogene Auswirkungen von virulenten Mikroorganismen

    Kräftige Stimulation von Immunzellen

    Superantigen Freisetzung im Blutstrom, die eine unkontrollierte Proliferation von T-Zellen initiiert

    Die Stimulation von T (Thymus Reifung) Zelluntergruppen ermöglicht die Freisetzung von Zytokinen, die Zell- und Gewebeschäden auslösen

    Einige Arten von Mikroorganismen, wie die Exotoxine von Staphylococcus und Streptococcus produzieren Superantigene

    Das Vorhandensein von Biofilmen

    Eine mikrobielle Kolonie in einem Klebstoff Polysaccharidmatrix ummantelt, die normalerweise auf eine Wundoberfläche angebracht ist [11]. Biofilme in Form eines transparenten klebrigen Film Abdeckung der Wundoberfläche. Die Zellen in Biofilmen zeigen eine verminderte Empfindlichkeit immunologischer Abwehrmechanismen zu bewirten, eine verminderte Empfindlichkeit gegen antimikrobielle Mittel und erhöhte Virulenz. Sie haben auch in persistente Infektionen in Verbindung gebracht [16]

    Die Anerkennung einer Wundinfektion

    Die Entzündungsreaktion ist ein Schutzmechanismus, der keine toxischen Mitteln an der Stelle einer Verletzung zu neutralisieren und zu zerstören will und Gewebshomöostase [17] wiederherzustellen. Es gibt eine Reihe von Indikatoren der Infektion, dazu gehören auch die klassischen Zeichen auf den entzündlichen Prozess im Zusammenhang und weitere subtilere Veränderungen, wie durch Schneiden und Harding [18] hervorgehoben. Die klassischen Anzeichen einer Infektion sind:

    Weitere Kriterien sind:

    Entladung, die in der Natur viskos sein kann, verfärbte und eitrige

  • Verzögerte Heilung nicht zuvor erwartet
  • Verfärbung von Gewebe innerhalb und an den Wundrändern
  • Bröckliges, Blutungen Granulationsgewebe trotz schonenden Umgang mit und die nicht klebend Natur des Wundmanagements verwendeten Materialien
  • Unerwartete Schmerzen und / oder Empfindlichkeit entweder zum Zeitpunkt der Verbandwechsel oder durch den Patienten berichtet, wie sich speziell mit der Wunde selbst verbunden ist, wenn der Wundverband an Ort und Stelle ist
  • Zersetzung der Wunde mit Wundtaschen assoziiert / Überbrückung an der Basis der Wunde, das heißt, wenn eine Wunde, die als Heilung beurteilt beginnt Streifen von Granulationsgewebe in der Basis zu entwickeln, wie auf eine gleichmäßige Verteilung von Granulationsgewebe über die gesamte Wundbett gegenüber.

  • Die oben genannten Kriterien sollten als Unterscheidungsfaktoren verwendet werden, wenn die „klassischen“ Anzeichen einer Wundinfektion scheinen nicht vorhanden zu sein, aber das Vorhandensein einer Wundinfektion vermutet wird, in der Regel als Folge einer Verzögerung bei der Wundheilung, die nicht von der erwartet wurde Anamnese oder Kenntnisse über die Wunde des Patienten.

    Bestätigung einer Diagnose einer Wundinfektion

    Wenn nach sorgfältiger Prüfung, ist es offensichtlich, dass die Wunde infiziert ist, ist es wichtig, dies zu bestätigen und den Erreger (n) und mögliche Empfindlichkeiten gegenüber Antibiotika zu identifizieren.

    Wundabstrich ist die häufigste Probenahmeverfahren in Großbritannien verwendet, obwohl seine klinische Wert wurde von einer Reihe von Autoren in Frage gestellt worden [13]. [19]. [20]. Es wurde vorgeschlagen, dass Routine swabbing wie in wöchentlichen Abständen oder bei der häufige Verbandwechsel, ist weder sinnvoll kostengünstige [21]. In rein finanzieller Hinsicht eine negative Wundabstrich kostet zwischen £ 15 bis £ 25 pro Tupfer – abhängig von der Gesundheit Umfeld, in dem sie gewonnen wurde, – und jede angeforderte antibiotische Empfindlichkeit kostet zusätzlich £ 5 pro Satz pro Organismus. Weitere Untersuchungen sind:

    Serum Untersuchungen. Diese umfassen geringe Mengen an Blut aus dem Patienten erhalten wird, erhöhten Weißzellzählungen und erhöhte Werte von Serum-C-reaktiven Proteins (CRP) zu identifizieren, ein Protein, das normalerweise nicht im Serum gefunden, aber in vielen akuten Entzündungszuständen und Nekrose. Es sollte jedoch nicht vergessen werden, dass diese nicht Diagnose einer chronischen Wundinfektion ist [22].

  • quantitative Analyse (ZB durch Wundbiopsien). Dies kann mit der Anerkennung einer erhöhten bakteriellen Belastung behilflich zu sein; jedoch ist dies nicht regelmäßig in Großbritannien durchgeführt, und frühere Studien haben gezeigt, dass Wunden trotz hoher Keimzahlen heilen kann [23].

  • Sobald die Diagnose einer Wundinfektion bestätigt wurde und Antibiotika-Empfindlichkeiten identifiziert, sollten geeignete Managementschemata in Betracht gezogen werden, mit hoher Priorität zur Verringerung des Risikos von Kreuzinfektionen gegeben. Es ist wichtig, den Patienten als Ganzes und nicht die Infektion allein, so Management-Strategien zur Behandlung muss von einem ganzheitlichen Beurteilung der Bedürfnisse des Einzelnen [24] abgeleitet basiert auf den Daten. Die Hauptbehandlungsziel wird es sein und nicht zu reduzieren, als die bakterielle Belastung innerhalb der Wundränder zu beseitigen. Zusätzlich zu einer Antibiotika-Therapie, gibt es zwei Hauptgattungsgruppen von Wundmanagement-Produkte, die das Potenzial haben, um die bakterielle Belastung in der Wunde zu verringern, sind diese Verbindungen, die Silber oder Jod [25].

    Antibiotika-Therapie

    Antibiotika sind chemische Substanzen, die von einem Mikroorganismus hergestellt, die die Fähigkeit, in verdünnten Lösungen aufweisen, um selektiv das Wachstum hemmen oder anderen Mikroorganismen zu töten [11]. Während es nun akzeptiert wird in der Regel, dass die systemische Antibiotika für die Behandlung von klinisch infizierten Wunden wesentlich sind, um die Wahl des Antibiotikums verwendet werden, ist nicht immer offensichtlich. Erst nach einer umfassenden Bewertungsverfahren einschließlich der Berücksichtigung von Patientencharakteristika, die Ergebnisse der mikrobiologischen Untersuchungen und die Identifizierung sowohl der Art und den Ort der Wunde kann das am besten geeignete Antibiotikum identifiziert werden.

    Die routinemäßige Anwendung von topischen Antibiotika ist nicht für die kolonisierten oder infizierten Wunden gerechtfertigt [26]. Darüber hinaus hat eine aktuelle systematische Überprüfung der antimikrobiellen Mitteln festgestellt, dass die systemische oder topische antimikrobielle Substanzen sind im Allgemeinen nicht für die Behandlung von chronischen Wundinfektionen angegeben [27]. Doch in der prophylaktischen Anwendung von topischen antimikrobiellen Mitteln für die anfängliche Behandlung von akuten cellulitus kann einen gewissen Wert da sein, während Klärung der Antibiotika-Empfindlichkeit erwartet und die Einrichtung eines therapeutischen Regimes.

    Antibiotika-Resistenz ist ein ernstes Problem in den letzten Jahren vor allem mit dem Anstieg der epidemischen MRSA-Stämme. Der übermäßige Einsatz von Breitspektrum-Antibiotika wird nur dazu dienen, die Situation zu verschärfen. Es könnte daher argumentiert werden, dass alle den Einsatz von Antibiotika sollte auf bekannten Empfindlichkeiten basieren.

    Jod ist ein Element, das antiseptische Eigenschaften aufweist. Es ist wirksam gegen eine Reihe von Krankheitserregern. In der Vergangenheit hat die Nutzung durch die Tatsache eingeschränkt, dass elementares Iod systemisch absorbiert werden kann, ist fast unlöslich und kann reizend für die Haut sein.

    In der Wundbehandlung Jod wird in zwei Formen verwendet:

    Cadexomer Jod – ein Polysaccharid Stärke Gitter, die 0,9% elementares Iod, die bei der Belichtung freigesetzt wird Exsudat gewickelt.

  • PVP-1 (Povidon Iod) – ein Iodophor, bestehend aus elementarem Iod und einem synthetischen Polymer,

  • Beide haben verschiedene physikalische Eigenschaften, die auf die Komponententeile und die Jodkonzentration von verfügbarem Iod beziehen, die bei der Verwendung freigesetzt wird. Klinisch Jod ist für die Wundreinigung, Wundbettvorbereitung (die Stimulation und den Einfluss von spezifischen Zellen mit dem Immunsystem beteiligt ist) und die Vorbeugung und Behandlung von Wundinfektionen [28] angegeben.

    Produkte, die die Wechselwirkung von Silber mit Mikroorganismen in der Wunde Ausschwitzen wahrscheinlich aufrechterhalten kann wirksamer bei der Verhinderung / Steuerung lokale Infektion als potentiell mehr Silberionen werden Bakterienzellen einzugeben Verfügung. Dies setzt voraus, dass die Konzentration von Silber in der Lösung richtig und gehalten ist.

    weitere Eingriffe

    Andere geeignete Wundmanagement Interventionen, die in Betracht gezogen werden können, um die bakterielle Belastung der Wundoberfläche zu reduzieren schließen autolytisches oder enzymatische Debridement, chirurgische Debridement, Madentherapie und die Anwendung von topischen Unterdruck (TNP) zum Beispiel vakuumunterstützten Verschluss (VAC) in Verbindung mit der Verwendung von geeigneten Sekundärverbände nach Bedarf [29].

    Die Bedeutung der Wundinfektionen, sowohl in wirtschaftlicher und menschlicher Hinsicht, sollte nicht unterschätzt werden. Die Praktizierenden müssen wissen, wie die Anzeichen und Folgen von klinisch infizierten Wunden zu erkennen und zu verwalten. Die wichtigsten Grundsätze für das Management eines Patienten mit einer Wundinfektion kann wie folgt zusammengefasst werden:

    Behandeln Sie den Patienten ganzheitlich

  • Erkennen Sie die Anzeichen einer Entzündung / erhöhte bakterielle Belastung / klinische Infektion
  • Der Lage sein, „verlässlich“ Wundabstriche zu nehmen
  • Der Lage sein, Kultur Berichte zu interpretieren
  • Behandeln Sie die Infektion – Erreger (n)
  • Betrachten Antibiotika Empfindlichkeiten
  • Überlegen Sie, welche Wundmanagement-Produkte sind geeignet und angemessen
  • Minimieren Sie das Risiko einer Kreuzinfektion
  • Reduzieren Sie das Risiko von Komplikationen
  • Erziehen Sie den Patienten und seine / ihre Familie und Betreuer

  • Die Häufigkeit von Wundinfektionen wird nur im Laufe der Zeit reduziert werden, wenn alle Praktiker diese Prinzipien im Auge zu behalten, wenn sie mit Patienten und Plan Interventionen auf der Grundlage geeigneter Bewertungstechniken beschäftigen.

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    http://www.worldwidewounds.com/2004/january/Collier/Management-of-Wound-infections.html
    Zuletzt geändert am: Montag, 18.-Oct-2004 14.11.49 BST

    Quelle: www.worldwidewounds.com

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