Chirurgische Maßnahmen der Aortenwurzel

Chirurgische Maßnahmen der Aortenwurzel ist seltenChirurgische Maßnahmen der Aortenwurzel

Chirurgische Maßnahmen der Aortenwurzel

B. Goslin 1 und R. Hooker 2

[1] Grand Rapids Medical Education Partners, Michigan State University College of Humanmedizin, USA

[2] Spectrum Health, Michigan State University, College of Humanmedizin, West Michigan Herz-Thorax-Chirurgen, USA

1. Einleitung

Die chirurgische Behandlung von Aortenwurzel Pathologie ist kompliziert und anspruchsvoll. Die dynamische Struktur der Wurzel dient dem Zweck der Ausflusstrakt der linken Herzkammer zu sein, eine Leitung zu koronaren Perfusion, und einen Pfad für den Blutfluss zu den Endorgane. Die Anatomie der Aortenwurzel ist die Grundlage dessen, was zu komplexen Problemen führt chirurgische Korrektur einschließlich Aortenklappe Reparatur, aneurysmatischen Erkrankung der Nasennebenhöhlen und Wurzel, Dissektion der Aorta ascendens, zusätzlich zu anderen chirurgisch korrigierbare Störungen zu benötigen. Die Anatomie, Pathologie, Pathophysiologie und Bildgebung, sowie die chirurgische Behandlung der Aortenwurzel diskutiert.


2. Anatomie

Der Aortenwurzel proximal als linke ventrikuläre Ausflusstrakt definiert und sich in distaler als die aufsteigende Aorta an der Kreuzung sinotubular definiert. (Abbildung 1) kritischen Strukturen der Wurzel gehören; die Aortenklappe, Sinus Valsalvae, Koronarostien und Übergang an der sinotubular Kreuzung in die aufsteigende Aorta. [1]

Die Blättchen der Aortenklappe eine vorübergehende Barriere zwischen den linken ventrikulären Ausflusstrakt und dem Lumen der proximalen Aorta bilden. Die Flugblätter werden einzeln um den Aortenanulus suspendiert. [2] Es gibt zwischen Chirurgen und Anatomen in Bezug auf die Anatomie des Faser Anulus debattieren. [1,2 [Surgeons wahrnehmen grob den Annulus eine umlaufende faserige Struktur zu sein, während Anatomen einzelnen histologischen Anlenkpunkte für jedes der Blättchen identifiziert haben. Alle drei Blättchen haben eine starre Grenze (lunules), die benachbart zueinander liegen, wenn die Aortenklappe in der geschlossenen Position. [1, 3] Die lunules jedes dreieckig geformten Faltblatt convalesce an der Spitze des Blättchens die Knötchen zu bilden Arantius. Während die Blättchen der Lage sind, entlang der Kommissuren eine einheitliche Sperre in der geschlossenen Position zu bilden, haben sie getrennte Dimensionen, die die Strömungsdynamik und der koronaren Perfusion während der Systole beeinflussen. [3] Die überlegene Seite jedes Faltblatt korbförmig ist (offen zur Aortenlumens) und bildet einen raphe, wenn sie geschlossen. Jede Broschüre basiert auf der jeweiligen Koronararterie benannt und daher werden sie mit der linken bezeichnet, rechts, und nicht-koronaren Blättchen. Die linke koronare Broschüre hat eine größere Oberfläche als die rechte und nicht-koronaren im normalen Ventil [1].

Geteilter Aortenwurzel. Hohlpfeile, um die sinotubular Kreuzung bedeuten. L, R, N und entsprechen der linken, rechten und nicht-koronaren Sinus. Feste schwarze Pfeile kennzeichnen die rechten und linken koronaren Ostium, die benachbart zu ihren jeweiligen Nebenhöhlen angeordnet sind. 1

In dem Raum unmittelbar über den Prospekten sind die Sinus Valsalvae. Der obere Rand jeder Sinus bildet die sinotubular Kreuzung, ein faseriges Grat auf der Lumenoberfläche. [1, 2] In-vivo-Studien haben gezeigt, dass die Nebenhöhlen nicht nur während der Diastole sammeln Blut, sondern dynamisch Potentat Fluss zum Koronarostien erweitern sowie Abmessungen der Sinus Valsalvae bei Patienten von entscheidender Bedeutung sind, um Aortenwurzel Chirurgie. [4] Während der Systole projizieren die Blättchen in den Sinus kranial Blut in die Aorta-Lumen passieren zu ermöglichen. [1] die Durchmesser der sinotubular Kreuzung und Aortenanulus , insbesondere in Fällen von Aortenwurzel Ersatz. Jede dieser Variablen ist abhängig von einzelnen Patienten Merkmale wie Alter, Körperoberfläche, Gewicht, Höhe, und die individuelle Fitness. [5, 6]

Die kritische Funktion der Aortenwurzel ist, um die Koronararterien zu perfundieren. Typischerweise gibt es zwei koronaren Ostien, die die linken und rechten Koronararterien perfundieren, respectively. Mehrere Ostien für beide Koronargefäße, ist jedoch nicht selten und das Wissen der Ostien anatomische Variation ist von entscheidender Bedeutung bei einer Aortenwurzel Rekonstruktion und Koronarangioplastie. [7, 8] In einer Studie von Pejkovic et al, Ostien 2-10mm schlechter als die Lage wurden sinotubular Kreuzung in 90% der Fälle. Darüber hinaus trennen conal Ostien vom rechten Sinus Valsalva wurden in 33% der Fälle gefunden. Die pathologische Bedeutung der linken und rechten Koronararterien von nur einem Ostien Ursprung (von der linken oder rechten Sinus von Valsalva) hat ein bekannter Zusammenhang mit dem plötzlichen Tod in jungen Jahren. Diese Anomalie ist äußerst selten. [8]

Histologisch ist die Aortenwurzel ein wesentlicher Punkt des Übergangs im Hinblick auf die unterstützende Gewebe. Proximal kollagenen Fasern helfen, den Anulus der Aortenklappe unterstützen. Die Mehrheit der proximalen Wurzelunterstützung ist jedoch der myokardialen Fasern mit einer oberflächlichen Schicht aus Endokard besteht. Mehr distal, hat die Sinus Valsalvae dichten elastischen mit Regionen aus gewebten Kollagen setzt Fasern den Grat des sinotubular Übergang bilden. In Bezug auf die Auskleidung der Aortenwurzel Lumen, sind die Blättchen der Übergangspunkt, für den Endokard Linien die untere Oberfläche jedes Faltblatt während Endothel Linien der oberen Fläche [2].

3. Pathologie der Aortenwurzel

3.1. Aortenklappe Erkrankungen

3.1.1. angeboren

Bikuspidalität vorhanden sind, in etwa 0,5-2% der Bevölkerung. [9] Anstatt ein einfaches Versagen der Fusion von zwei Höckern, Embryologie Studien mit Tieren eine komplexe Interaktion zwischen intrazellulären Signalwege darstellen und zwischen den einzelnen Stammzellen. [9] Multiple Formationen bicuspid Ventile zusätzlich zu veränderlichen Flächengrößen (2 und 3) beschrieben. Die häufigste bicuspid Bildung ist von vorne nach hinten in der Natur mit der linken und rechten Koronarostien die Raphe vorderen Sinus Valsalvae teilen. [12] Bikuspidalität und die damit verbundene Aortopathie kann zu valvular Stenose und Aufstoßen führen, sowie Aneurysmen und Dissektionen aufsteigend. Ein Viertel der Patienten mit bikuspider Ventile haben eine normale valvular Funktion und in einer Naturgeschichte Studie, erforderte keine medizinische oder chirurgische Intervention bei 20 Jahren Follow-up. [13, 14]

Ein normales Ventil in der offenen und geschlossenen Vergleich zu einem Bikuspidalklappe. Fusion von zwei Blättchen in der geschlossenen Ventilstellungen bicuspid festgestellt. Die relative Häufigkeit jeder morphologischen abnormal Faltblatt Fusions dargestellt. 10

Einspitzig und quadricuspid Ventile gibt es auch, aber weniger häufig. Einspitzig Ventile in auftreten etwa 1 von 10.000 Personen und Patienten ähnliches Ventil und Aorten-Pathologie zu haben scheinen im Vergleich zu Patienten mit bikuspider Ventile. [15, 16] Die Prävalenz von einspitzig Aortenklappen sind so selten, dass das Risiko einer Aortenwurzel Krankheit kann nicht werden durch klinische Studien quantifiziert; nur Fallberichte und Zusammenfassungen existieren. Ebenso sind quadracusp Ventile selten pro 100.000 in 1-10 Patienten auftreten. Es führt in der Regel in einem frühen Alter zu Insuffizienz. [17] Anecdotally, Autoren Stresstests vor einer verordneten Klappenersatz empfehlen. [17]

Angeborene Bikuspidalklappe wie aus der Grundstellung gesehen, in vivo. Bulkly Verkalkungen decken die luminale Oberfläche des Ventils. Eine solche macrocalcification wird durch einen askerisk identifiziert. [11]

3.1.2. Erworben

3.1.3. Aneurysmaerkrankung der Wurzel

Da die Aorta ascendens auf der Ebene des sinotubular Übergang beginnt, ist es mit jedem aneurismal root Pathologie häufig beteiligt. Daher beinhaltet jede Diskussion über Wurzel Pathologie oft die aufsteigende als auch Aorta. Die aufsteigende Aorta wird als Aneurysma zu sein, wenn der Durchmesser größer als 3,5 cm ist. [20] Die Aortenwurzel wird jedoch nicht berücksichtigt aneurismal bis sie größer ist als 4 cm. [21] Aneurysmen der Wurzel und Aorta ascendens haben mehrere Ätiologien einschließlich der genetischen, entzündliche, erworben und ansteckend. Störungen, die degenerativen Veränderungen der Wurzelwand sind am häufigsten verursachen. Aortenwurzel Aneurysmen sind häufig, für etwa 70% aller thorakale Aneurysmen ausmacht. [22] Das Risiko tödlicher Komplikationen dieser Aneurysmen korreliert stark mit Aneurysma Größe. In einer Naturgeschichte Studie das Risiko des Todes, Dissektion oder Bruch bei Patienten mit Aneurysmen gt;. 6 cm eine Inzidenz von 15% pro Jahr hatte [14] berichtet über Wachstum der Aorta sind variabel mit einigen Berichten wenig Wachstum zeigen, während andere das Wachstum berichten von bis zu 0,2 cm / Jahr bei Patienten mit Aortenstenose und einem Bikuspidalklappe [14].

3.1.4. genetisch

Marfan-Syndrom, Loeys-Dietz-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom sowie andere bekannte genetische Ursachen für Aneurysma Dilatation. [23, 24, 25] Diese Erkrankungen verursachen Defizite bei der Bildung der Aortenwand während der Embryonalentwicklung und führen Anomalien zu fließen. Dies führte schließlich kann in Aneurysmabildung zur Folge haben.

Marfan-Syndrom ist eine gut charakterisierte, autosomal-dominante Erkrankung, die zystische Nekrose innerhalb der Medienschicht der Aortenwand verursacht. Diese Patienten haben Mutationen in einem einzigen Gen Fibrillin, FBN1. Die Prävalenz von Marfan-Bereich von 1 in 10.000 bis 20.000 Menschen. [26] Obwohl Aortenwurzel Probleme die dramatischste Folgeerscheinungen bei Patienten haben, sind andere Systeme durch dieses einzelne Genmutation einschließlich der Lunge, Knochen, Muskeln, und das zentrale Nervensystem beeinträchtigt . Aortendissektion und anschließende Bruch ist die häufigste Ursache des plötzlichen Todes bei Marfan-Patienten [27]. Bei Patienten mit Marfan-assoziierten Aortenwurzel Dilatation empfohlen chirurgische Reparatur zu unterziehen, wenn der Durchmesser der Aorta gt;. 4.5cm [23] Die Diagnose der Erkrankung in jungen Jahren ist von entscheidender Bedeutung katastrophalen Aorten-Komplikationen zu verhindern, noch 24% haben die Inbetriebnahme im Notfall Einstellung [28].

Loeys-Dietz-Syndrom ist eine autosomal-dominante Erkrankung, die bekannt wurde eine Assoziation mit Aortenwurzel Aneurysmen zu haben. Die Krankheit wurde erstmals im Jahr 2005. [29] Die Basis Aortendurchmesser bei diesen Personen entdeckt wurden, sind klein, aber haben eine Tendenz aneurismal in jungen Jahren zu sezieren oder werden. Wenn aufsteigend Aneurysmen bei diesen Patienten identifiziert werden, eine Gruppe von Autoren empfohlen Fixierung, wenn die Größe 4,2 cm erreicht. [23]

Ehlers-Danlos-Syndrom ist eine autosomal-dominante Erkrankung mit vielen Subtypen und jeder Subtyp führt typischerweise zu spezifischen Endorgane Pathologie. Gefäßtyp (Typ 4) Ehlers-Danlos-Syndrom ist anfällig dissection ohne Aneurysmabildung zu verursachen. [29, 30] Surgical Ergebnisse bei diesen Patienten schlecht waren. [30]

3.1.5. Entzündliche

Eine Vielzahl von entzündlichen Erkrankungen beeinflussen Aorten-Compliance führt zu Aneurysmabildung und Dissektion, woraufhin die Notwendigkeit für chirurgische Reparatur.

Riesenzellarteriitis (GCA) verursacht eine Entzündung des Endothels der Regel die Temporalarterien denen was zu Unwohlsein, häufige zeitliche Kopfschmerzen, Fieber und Kiefer Claudicatio. Selten Patienten haben vollständige Verlust des Sehvermögens. Der Goldstandard der Diagnose bleibt Schläfenarterie Biopsie. Die Schläfenarterie gefunden wird in etwa 50% der Proben mit einbezogen werden, während die proximale Aorta und sofort Verzweigungen weniger häufige Beteiligung 10-15%. [33] In einer Untersuchung von Autopsieproben, 4 in 1000 Proben hatten Riesenzellarteriitis, während 1,5 pro 1000 wurden gefunden Dissektion zu haben. [34]

Takayasus-Arteriitis ist eine Form von großen Vaskulitis durch granulomatöse Entzündung in der Aortenwand gekennzeichnet, die zu der Intima Fibrose und Verengung. Frühe Symptome sind unspezifisch einschließlich Unwohlsein, Fieber und Schüttelfrost während der späten Phase Symptome in der Natur ischämischen sind, die aus Synkopen, Angina und Sehstörungen. [35] In seltenen Fällen Bruch der Aorta und der proximalen Äste wird verursacht durch Aneurysmaerkrankung die Gefäße. Überleben mit Bruch einer Läsion aufgrund einer Erkrankung Takayasus ist äußerst selten. Die Grundlage der Behandlung ist die systemische Kortikosteroide. [36] In Fällen von Aneurysmabildung, ein chirurgischer Eingriff sollte, bis die akute entzündliche Phase gelöst verzögert werden. [37, 38]

Andere entzündliche Erkrankungen sind für eine Minderheit der Aortenwurzel Pathologie. Reiter-Syndrom ist eine Autoimmunentzündungserkrankung, die durch reaktive Arthritis charakterisiert ist. Es gibt seltene Fälle von Aneurysmen und schweren Aorteninsuffizienz in Patienten mit langjähriger Entzündungsreaktionen in schweren Fällen von Reiter aufsteigend. [39] ankylosierende Spondylitis ist eine entzündliche Erkrankung, die eine starke Assoziation mit HLA-B27 und wird durch Gelenkschmerzen Einbeziehung der axialen gekennzeichnet Skelett. Fast 20% der Patienten mit ankylosierender Spondylitis erforderlich Aortenklappenersatz in einer Fall-Kontroll-Studie. [40]

3.1.6. infektiös

Infektionen der Aortenklappe, die unkontrolliert sind, können führen zu zusammenhängenden Strukturen zu verbreiten, das heißt an die Aortenwand ausbreiten verursacht dehiscense und die Bildung von Wurzel Abszesse. Wenn wir nichts tun, kann die Infektion erodieren weiter Einbeziehung der Mitral- und Trikuspidalklappe sowie Fistelbildung zu Atrien und rechten Ventrikels führt.

Syphilis hatte einmal einen erheblichen Einfluss auf die kardiovaskuläre Morbidität der Bevölkerung der Vereinigten Staaten. Die Notwendigkeit für die Chirurgie bei der Behandlung von kardiovaskulären Komplikationen der Syphilis in den letzten fünfzig Jahren hat sich außerordentlich selten. Bedürftigen Patienten nach der Operation, weil dieser Komplikationen sind in der Regel erst nach der Fixierung diagnostiziert. Wenn eine chirurgische Korrektur erforderlich ist, ist aortic Beteiligung aufsteigend diffuse, proximal an der sinotubular Übergang beginnt und mit dem Bogen distal erstreckt. Grossly und histologisch die Aortenwand ist vergleichbar mit jenen Patienten mit GCA oder ankylosierender Spondylitis. [41]

3.1.7. calcific Atherosklerose

Eine große Sinus von Valsalva-Aneurysma durch den großen dicken Pfeil markiert. Ein kleiner gezogener Pfeil innerhalb der Aortenlumens identifiziert den Zufluss-Darm-Trakt des Aneurysmas. Ein kleiner Perikarderguss mit dem Aneurysma (hohle Pfeile) verbunden ist. [41]

3.1.8. Sinus Valsalvae Aneurysmen

Aneurysma Erkrankung der Sinus Valsalva tritt zwischen dem aortischen Annulus und der sinotubular Übergang (Abbildung 5). Bezogen auf das Spektrum anderer Aortenwurzel Pathologie, sind Sinus von Valsalva Aneurysmen sehr selten. Studien von großen Patientenserien zeigen, dass die Rate dieser in allen Herzoperationen gefunden Aneurysmen ist in etwa 0,5% und mehr in Ost-Populationen. Die meisten wurden von der Zeit der Operation neben dem linken Ventrikel erweitert. [45, 46] Die sinus üblicherweise für die rechte Herzkranz beteiligt ist, gefolgt von dem nicht-koronaren und linken Koronarsinus. [47] Indikationen für die Operation umfassen Bruch, Infektion und Strömungswiderstand der koronaren Ostien. Das Ziel der Operation, unabhängig von der spezifischen Technik wird der Defekt der Wand zu schließen, resezieren die Fistel falls vorhanden, und den Aneurysmasack resezieren. [50]

3.1.9. Aortenwurzel Trauma

Traumata an der Aortenwurzel operative Führung erfordert, ist selten, doch muss man sich bewusst sein das Verletzungsmuster zu sein und Indikationen für die operative Reparatur verstehen. Blunt thorakalen Aorta traumatische Verletzung tritt in der Regel auf der Ebene des ligmentum arteriousum gerade distal zu dem Verzweigungspunkt des linken Schlüsselbeinarterie. [49] Eine Minderheit von Verletzungen, lt; 10%, treten auf der Ebene der Aorta ascendens [49] Wenn aortic Verletzungen festgestellt werden, Chirurgie oft verzögert werden, bis andere traumatische Verletzungen nach Mattox korrigiert et al [50]..

Diejenigen Patienten, die mit dem höchsten Verdacht der Aorten-Verletzungen sind, müssen CT-Angiographie. Die Sensitivität der CT typischerweise hoch genug ist für das Screening zu verwenden, wird die Beurteilung der Aortenwurzel derzeit jedoch als nicht ausreichend angesehen. [51] Gut konzipierte Studien in den letzten zwei Jahrzehnten versucht nachzuweisen, dass transösophageale Echokardiographie (TEE) war ein angemessenen Screening-Test, war es jedoch nicht besser als CT in Bezug auf alle Thoraxverletzungen. [52 -54] bei der Empfindlichkeit, Kostennutzung und Lebensqualität zu Follow-up gleichermassen berücksichtigt werden, ist es, dass die Röntgenaufnahme des Thorax befürwortet und aortography weiterhin die besten Diagnose-Tools werden für proximalen Aorten und Wurzelverletzung zu beurteilen. [55]

Patienten mit Wurzel Verletzungen haben oft andere Verletzungen Haupt Management erfordern vor der Wurzel und der Aorta. [56] Bei der chirurgischen Wiederherstellung angezeigt wird, ist es häufig für enthielten Bruch der Aortenwand. Weil die Verletzung des sinotubular Kreuzung oft distal ist, chirurgische Fixierung ist möglich. [57] Verletzungen des Aortaklappensegel, Nebenhöhlen und koronaren Ostien wurden ebenfalls berichtet, aber nur im Fall meldet aufgrund des Fehlens der Prävalenz. [58 , 59]

4. Pathophysiologie und Darstellung der Aortenwurzel Krankheit

4.1. Aortenstenose

Die Ätiologie kann in drei verschiedene Kategorien einschließlich postinflammatorische Narben, senile calcific Stenose und calcific Stenose des congenitally verformte Ventil unterteilt werden. [60] Das rheumatische Fieber macht weniger als 10% aller Aortenstenose verursachen und setzt sich in der modernen Gesellschaft zu sinken, aber ist in den unterentwickelten Ländern immer noch sehr verbreitet. Unabhängig von der Ätiologie der Aortenstenose, alle haben das Potenzial, um die Fortschritte zu Linksherzinsuffizienz, wenn sie unbehandelt.

calcific Erkrankung der Aortenklappe Makroskopisch ist eine aufgehäuft Masse von Kalzium, die in der Regel in den Sinus-Projekten. [61] Erst vor kurzem ist dieser Prozess der Kalkablagerung als aktiven Regulierungsprozess verstanden werden und nicht als degenerative. Kalkablagerung an den Ventilen ist das Ergebnis einer komplexen Wechselwirkung zwischen interstitiellen Zellen via paracrine Signale. [62]

Klappensklerose schließlich führt zu einem Druckgefälle zwischen den linken ventrikulären Ausflusstrakt und Aortenlumen. Der linke Ventrikel versucht zu kompensieren, und dieses Druckgefälle überwinden Perfusion durch konzentrische Hypertrophie des Myokards zu halten. [62] Klinisch entspricht den drei Kennzeichen der Aortenstenose einschließlich Angina, kongestiver Herzinsuffizienz (CHF) und Synkope. Schweregrad der Symptome korreliert direkt mit der Prognose, als 50% der Patienten mit CHF wird ohne Eingriff in 2 Jahren sterben. [63]

4.2. Aortenregurgitation

Regurgitation Strömungs in den linken Ventrikel tritt während der diastolischen Phase. Ursachen für diese Rückströmung sind zahlreich, aber der vorherrschenden Ursachen calcific Stenose und eine dilatative Aortenwurzel. [61] calcarea Stenose führt zu steifen Blättchen umfassen, die in einer festen offenen Position bleiben, auch in der diastolischen Phase, und dies ermöglicht Rückfluss in den linken Ventrikel. [61] Aortenwurzel Krankheit Herzklappenregurgitation verursacht, ist aufgrund der Spannung auf, und das Zurückziehen der Kuppen. [14]

Das Starling-Prinzip zeigt die Strecke des Myokard aufgrund Volumenausdehnung von der Reflux Blut erhöht wird. [64] Herzkontraktivität aufgrund am Ende der Diastole zu einem zusätzlichen Volumen erhöht. Dadurch entsteht ein Teufelskreis von erhöhter Leistung aufgrund Kontraktilität, doch gibt es auch allmählich zunehmenden Rückflussströmung als linksventrikuläre Ausgang zunimmt. Chronisch, die Kräfte der Volumen und Drucküberlastung zusätzlich zu einer erhöhten Kontraktilität führen zu exzentrische Hypertrophie. Hypertrophie führt myokardialen Wandspannung zu erhöhen Fibrose und Ischämie verursachen. [65] Chronic Refluxströmungs zurück in den linken Ventrikel verursacht eine Kombination aus Druck und Volumenbelastung. [65]

nicht bemerkt Anzeichen und Symptome, bis der Patient Herzinsuffizienz entwickelt. Patienten ohne wesentliche prädisponierende Faktoren (Marfan-oder Bikuspidalklappe) kann jedoch für Jahrzehnte ohne Symptome progressive Aufstoßen haben. [66] Die ersten Symptome zu entwickeln, als in erster Linie Lungenbeschwerden wie bei körperlicher Anstrengung und nächtliche Dyspnoe verkleidet. Einige Patienten klagen über vage Thoraxschmerzen oder Kopfschmerzen. Angina pectoris ist eine späte Erkenntnis, dass Ende linksventrikulären Funktion bedeutet. [67]

4.3. Typ A-Dissektion

Eine Dissektion tritt auf, wenn es einen Riss der Intima und ein getunnelt Weg zwischen den Media und Adventitia parallel zu dem Lumen des Blutgefäßes hergestellt. Diese Zergliederung Klappe, die erstellt wird lenkt den Blutfluss durch wahre und falsche Lumen mit den falschen Lumen durch die Dissektion erstellt. [68] Typ A Dissektionen in der aufsteigenden Aorta angeordnet sind und für mit einer hohen Sterblichkeit bekannt. [69] In Bezug auf die Aortenwurzel, Patienten mit Dissektion kann dilatative Sinus, Aortenregurgitation haben und akute Perikardtamponade und damit die Dissektion der Reparatur auch Wurzel Ersatz oder Veränderung kann.

Eine Reihe von Faktoren prädisponieren bestimmte Bevölkerungs Typ-A-Dissektion einschließlich der genetischen und erworbenen Erkrankungen zu bekommen. [70] Sobald die Dissektion Klappe hergestellt ist, das falsche Lumen Durchmesser erweitert und es gibt Verlängerung des falschen Lumens. Es stellten die Hypothese, dass die falschen Lumen vergrößert und wahre Lumen kollabiert im Laufe der Zeit aus zwei Gründen. Erstens verursacht die relative Überfluss an Elastin in der Wand der wahren Lumen es nachgiebiger und komprimierbar sein. Zweitens ist der Druck innerhalb der falschen Lumen höher die Dissektion Klappe verursacht das wahre Lumen zu kollabieren. [70]

Symptomatisch, Typ A Dissektion durch gekennzeichnet ist, was von den Patienten beschrieben wird oft als „Rippen“ oder „Reißen“ Schmerzen in der Brust zu sein. Da Dissektionen retrograden zu reisen bekannt sind, können die Patienten haben profunde Hypotonie, wenn die Präparation des Perikards oder Aortenklappe beinhaltet. Perikardtamponade erschwert etwa 20% der Typ-A-Dissektion. [71]

4.4. aufsteigende Aorta & root Aneurysmen

Die Mehrzahl der Patienten mit Aneurysmen aufsteigend weisen inhärente Gewebeanomalien, die in einer schwachen Aortenwand führen. Die meisten gut beschriebenen Störungen mit proximalen Aortenaneurysmen von Patienten mit einem Bikuspidalklappe und Marfan-verbunden. Beide Anomalien verursachen zystische Medianekrose durch Ersatz der normalen elastischen mesenchymalen Zellen mit schleimige entarteten Zellen.

Patienten mit Marfan-und solche mit Bikuspidalität haben auch degenerative Veränderungen in den Medien. [72] Die Aortenwurzeln haben variable Mengen von Elastin und größeren Basis Aortenwurzel Durchmesser als die allgemeine Bevölkerung. [73 -75] Die zugrunde liegende genetische Verein hat noch bestimmt werden.

5. Imaging der Aortenwurzel

Bildgebende Verfahren am leichtesten verfügbar für die Beurteilung der Aortenwurzel Pathologie gehören, Echokardiographie, beide, transthorakale (TTE) und transösophageale (TEE), Computertomographie (CT), Angiographie und Magnetresonanztomographie (MR). Jede hat Vor- und Nachteile, wenn Anomalien und Planung für chirurgische Reparatur zu analysieren.

Die Echokardiographie kann jedoch Aortenwurzel und Ventil Anatomie und Funktion zu bewerten, es gibt nicht einen guten Blick auf die distale Aorta. Echo ist auch sehr nützlich für die Abbildung anderer Herzklappen und ventrikuläre Größe und Funktion, alle wichtigen für die operative Planung. Während TTE bekannt ist, genaue Messungen der Aortenwurzel Strukturen zu geben, ist es nicht in der Lage, angemessen Dissektion Standorten oder das Ausmaß der Dissektion mit Genauigkeit zu erkennen. [76] T, in der prä- und postoperativen Beurteilung sicher und wirksam erwiesen hat, von mit Aortendissektion Patienten. [77, 78]

Die Computertomographie ist ein attraktives Mittel zur Bewertung der aufsteigende Aorta, wenn Pathologie wie Dissektion, Aneurysmabildung, Ulzerationen und intramuralen Hämatom vermutet werden. Arterielle Wandverstärkung mit Kontrast ist notwendig, für diese Technologie genutzt und die Patienten können eine Kontraindikation haben mit Nierenfunktionsstörungen oder Kontrast Allergie werden. Geringes Volumen Gegensatz Studien haben vor kurzem sicher bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen eingesetzt. [80] Die meisten Serie die Empfindlichkeit für Typ A Dissektion berichten zu gt;. 90% [81] Aufgrund der unterschiedlichen Grade der Signalverstärkung, CT der Lage ist, zwischen den wahren und falschen Lumen zusätzlich zu dem Vorhandensein von Thrombose oder Kommunikation des falschen Lumen zu unterscheiden. In ähnlicher Weise ist die Beurteilung der aufsteigend Aneurysmen genau, weil der Fähigkeit der CT Größe, relative Bewertung der Strömung zu bestimmen und die Aneurysmen Beziehung vitalen Strukturen zu umgeben. [80] Hinsichtlich der Ventil Pathologie, Multidetektor CT ist in der Lage, eine genaue Darstellung zu liefern Aortenanulus Größe, Ventilverkalkung, und das Ausmaß der Stenose im Vergleich zu präoperativen TEE und MR. [82] CT-Scans können die Koronararterien, Herz und andere Thoraxstrukturen Bild verwendet werden. Tatsächlich hat der Herzchirurgie sicher ohne Koronarangiographie bei Patienten mit normalen Koronararterien auf CT-Angiographie durchgeführt werden. [83, 84]

Ergebnis Meta-Analyse von Shiga et al beschreibt die Sensitivität und Spezifität von T, CT und MRT zur thorakalen Aortendissektion zu erkennen. [79]

Die Verwendung von MR-Angiographie ist in der Regel eine Ergänzung Form der Bildgebung mit Echokardiographie bei Patienten mit komplexen Anatomie verwendet. Bei einigen Institutionen der MR-Angiographie ersetzt CT als primäre Bildgebungsmodalität für die Beurteilung von Erkrankungen der thorakalen Aorta aufgrund seiner verringerten Risiko der Strahlenbelastung beteiligt sind. MR-Angiographie (CE MR) bietet diagnostische Genauigkeit der thorakalen Gefäßpathologie verbessert, wenn auf andere Bildgebung verglichen. Es hat eine höhere Empfindlichkeit und Spezifität als andere Formen der MR-Bildgebung und Echokardiographie gezeigt. [85] Notfall Verwendung von MR ist begrenzt. Steady-State-freie Prozession MR ist eine neuere Technologie, die ohne den Einsatz von Kontrast umgeben durch eine Verringerung der Interferenz zur besseren Visualisierung von Strukturen ermöglicht. [83] Diese Methode Erfolg bei der genauen Visualisierung von Krankheiten wie Aneurysma unter Beweis gestellt hat, intramuralen Hämatom, Dissektion und Ulzerationen der nativen Aorta sowie Beurteilung der postoperativen Graft Platzierung. [88] Es ist besonders attraktiv für Patienten, die einen Kontrast-Allergie haben.

Koronarangiographie bleibt der Goldstandard zur Beurteilung der Koronararterien. Aortographie kann Aorteninsufficienz und Erweiterung der Aorta zu demonstrieren, obwohl wir CT verwenden und Echo, da es sehr viel genauer und weniger invasiv ist. Venticulography kann jedoch auch mit schwerer Aortenstenose erfolgen kann es schwierig sein, das Ventil zu durchqueren und nicht angezeigt werden kann, weil das Risiko von Embolien. [87] Rechte und linke Herzdrücke auch bei der Katheterisierung erhalten werden können.

Eine grafische Darstellung des modifizierten Bentall Verfahren. Ein synthetisches Transplantat wird in der nativen Root-Position mit der Implantation von beiden Koronararterien identifiziert. [83]

6. Chirurgie der Aortenwurzel

Im Jahr 1968 veröffentlichte Bentall und Bono den Fall eines Patienten mit einem aufsteigenden Aorta Aneurysma, die die Wurzel beteiligt und enthalten koronare Beteiligung. [88] In ihrem Fall wird ein Verbund Aorta in den Ringraum mit einem mechanischen Ventil Starr genäht wurde. Die Koronararterien wurden über eine Aufnahme-Technik in die Wand des neuen prothetischen Aorten-Wurzel befestigt ist. Derzeit ist die Kouchoukos Modifikation mit direkter koronarer Taste Modifikation der Standard für heute Wurzelersatz. Typischerweise wird die Aortenklappe Gewebe, anomaler Aortengewebe in den Nebenhöhlen und der aufsteigenden Aorta entfernt wird entfernt, und Tasten der rechten und linken Koronararterie erzeugt. eine Ventil-Leitung (entweder mechanisch oder biologisch), ein stentless Ventil als Wurzel, einem Homograft oder einer Lungen autologe: Die Wurzel ist dann mit einem der folgenden ersetzt. Es gibt einen proximalen Nahtlinie auf der Höhe des linken ventrikulären Ausflusstrakt, einem distalen Nahtlinie, wo die Pathologie der Aorta in der Regel beendet, und Nahtlinien für die Reimplantation der beiden koronaren Tasten. (Figur 5)

6.1. Biologic Optionen für Aortenwurzel Chirurgie

Für Patienten, die Aortenwurzel Chirurgie dort brauchen, ist die Möglichkeit der Verwendung von synthetischem Material (in der Regel Dacron) im Vergleich zu einer biologischen Prothese. Biologics hergestellt und in Form von Xenotransplantaten oder Homografts behandelt. Der große Vorteil mit einem biologischen Ventil ist, dass therapeutische Antikoagulation ist nicht erforderlich. Im Juli 1992 genehmigte die FDA die Verwendung der ersten Xenotransplantat in den Vereinigten Staaten, die Medtronic Freestyle. Dieses Transplantat ermöglicht ähnliche Strömung und Geschwindigkeitsmessungen zusätzlich zu perioperativen Morbidität und Mortalität synthetische Transplantate. [90] In einer prospektiven, randomisierten Studie Homografts Vergleich Transplantate Freestyle, wurde die langfristige Überleben gefunden das gleiche für die Gruppen. Die Hauptindikation für die Wurzelersatz war Aortenvitien mit pathologischen Veränderungen in der Wurzel verbunden. Homografts gefunden wurden eine höhere Wahrscheinlichkeit haben, eine zweite Operation und eine höhere Rate der Wurzel Degeneration und Kalzifizierung benötigen. [91] Homographen sind bei Patienten mit einer Geschichte von Endokarditis allgemein angegeben. Der Hauptfaktor, der den Einsatz von Biologika abschreckt ist die langfristige Degeneration des biologischen Materials, wenn synthetische Transplantate verglichen.

Hemi Bogen Ersatz mit Ersatz Aortenwurzel ein Schwein bioroot verwenden. Vertikale Matratzennähte sind an der ringförmigen Anastomose festgestellt. Beide Koronararterien sind mit ihrer nativen peri-Aorten-Gewebe wieder implantiert. [116]

6.2. gegen Ventil Sparing Wurzel Ersatz Verbund

Die Frage der Aortenwurzel mit einem Composite-Graft zu ersetzen oder ein Ventil sparenden Betrieb ist abhängig von mehreren Patientencharakteristika sowie den Chirurgen Präferenz auszuführen. Im letzten Jahrzehnt Chirurgen haben diskutiert, welche Technik die besten perioperativen und langfristige Ergebnisse. Die größte Sorge mit kompletten Wurzelersatz ist das lebenslange therapeutische Antikoagulation. Die Ätiologie der Aortenwurzel Krankheit, sowie individuelle Patientenpräferenzen, muss berücksichtigt werden, so dass das richtige Verfahren für jeden Patienten durchgeführt wird.

Patienten, die mit einer ansteigenden Aneurysma oder Dissektion präsentieren die Wurzel beteiligt haben eine Vielzahl von Optionen für die chirurgische Rekonstruktion. Besondere Kriterien berücksichtigt, einschließlich der Patientenalter genommen und wenn es frühe Anzeichen von komorbiden Aortenklappe Pathologie, die Ersatz in der Zukunft benötigen. Patienten mit Bindegewebserkrankungen, bicuspid Ventile, oder Geschichte der Ventil Infektion kann am besten mit Bentall Art Ersatz statt Ventil sparende Rekonstruktion diente.

Frühere Studien haben versucht, im Vergleich zu einem Ventil-schonende Techniken mit einer heterogenen Gruppe von Patienten, die Patienten in Verbund Ersatz stratifizieren. Eine große Studie untersuchte retrospektiv Patienten, die Root-Ersatz bei einer einzigen Institution erhalten hat. Die Patienten wurden daher nicht prospektiv geschichtet in Bezug auf Alter, genetische Basis der Wurzelersatz (Patienten mit Marfan-oder bicuspid Ventile) oder zusätzliche Begleiterkrankungen. [92]

Andere Studien sind seit der Zehr Serie veröffentlicht, die Glaubwürdigkeit zu geben für mehr konzentrierte Patientengruppen entweder Technik versucht haben. [93 -95] Die Ergebnisse von früheren großen retrospektiven und prospektiven Studien werden in der Tiefe in den nächsten Abschnitten besprochen werden. Wir werden die Ergebnisse der wichtigsten Studien bewertet und durch Krankheitsätiologie geschichtete Aortenwurzel rekonstruktive Techniken diskutieren.

Wahl des Ventils in Aortenwurzel Ersatz ist auch etwas umstritten. Die Daten aus der Mayo-Klinik hat gezeigt, bessere langfristige Überleben mit mechanischen Aortenklappenersatz. [92, 105] Patient Präferenz tritt in den Entscheidungsprozess, da die Patienten Coumadin nicht nehmen wollen. Jüngere Patienten, die eine Bioprothese wählen können eine erneute Operation stellen. Re-operative Sterblichkeit auf einem gerüstlosen Ventil hat mehr als 10% berichtet. [106] Obwohl Homograft Wurzel Ersatz ist traditionell für Infektions Gründen verwendet worden, es hat auch eine hohe Sterblichkeit, wenn es renoviert worden ist, in erster Linie aufgrund der starken Verkalkung der Wände. [107] Schließlich hinsichtlich der biologischen Wurzeln mit einem Ventil in einem Rohrimplantat hergestellt, nur sehr wenig Daten re-operative Chirurgie besteht hinsichtlich. Intuitiv würde es scheinen, eine sicherere Verfahren zu sein, da eine Operation im Inneren des Transplantats ersetzt das Ventil verbunden wäre und das Transplantat in Ruhe zu lassen. Der Ross Verfahren wurde für bicuspid Ventile verlassen als Fortschreiten der aneurysmatische Erweiterung über die Zeit führt Dysfunktion in einer signifikanten Anzahl von Patienten autologe. [108]

Ventil-schonende Aortenwurzel Ersatz in Bikuspidalität Situationen durchgeführt wurde. Viel weniger Fälle wurden als mit einem Trikuspidalklappe geschehen. Die Ergebnisse sind nicht so gut wie mit einem Trikuspidalklappe aber dennoch berichtet haben einige gute Langzeit-Follow-up. [99]

Die Sterblichkeit in den meisten Serien für Wurzelersatz beträgt ca. 2-4%, ohne den Vergleich der unabhängigen Risikoschichtung. [109, 110] Die Risiken für schwerwiegende Blutungen und Schlaganfall sind 3,2% bzw. 3,2% betragen. Langzeitüberleben ist variabel in Abhängigkeit von dem Alter und Begleiterkrankungen der Patienten, die eine Ersatz. Überleben bei 1, 3 und 5 Jahre in einer Studie von Ancheck et al war 84,7%, 78,3% und 72,5% betragen. Der Schlüssel zum Überleben scheint Anzeichen einer Aorten-Pathologie im Zusammenhang mit der angeborenen Krankheit und Prävention von Morbidität und Mortalität der Dissektion und Aneurysma mit frühen Wurzelersatz zu erkennen. Van Putte et al. mit mehr als 500 Patienten untersucht, die einen Zeitraum von 25 Jahren Langzeitdaten von Wurzelersatz über. Überleben bei 5, 10 und 25 Jahren 87%, 73% und 29% betragen. Perioperative Komplikationsraten für Herzinfarkt und Schlaganfall waren 4,0 und 4,2%, respectively. Perioperative Rate in den Operationssaal nehmen für Rückseite für Blutungen lag bei 19%. [111] In der Summe werden die Ergebnisse der Wurzel Ersatz sind sicher und werden den Test der Zeit stehen.

Aortenbogen Ersatz durch Implantation und proximalen Pfropfen des brachiocephalic, links carotis und linken Schlüsselbeinarterien. Obwohl es nicht während der gleichen Operation durchgeführt werden, in diesem Bild, Wurzelrekonstruktion über modifizierte Bentall Technik dargestellt. [107]

6.4. Ventil sparsam Aortenwurzel Ersatz bei Patienten mit Aneurysmen

Aortenwurzel Rekonstruktion ohne Klappenersatz hat mit Herzchirurgen in Popularität kommen, weil nicht alle Aortenwurzel Krankheit mit Aortenklappe Dysfunktion einhergeht. Yacoub, 1983, [117] und David, 1991, [118] separat entwickelt Verfahren, die das native Aortenklappe oder so genannt, Ventilsparende Aortenwurzel Ersatz ersparen. Die Yacoub Prozedur ist ein „Remodeling“ Verfahren, wo das aortische Transplantat chirurgisch in die Aortenwand auf der Ebene der Kommissuren verbunden ist. [119] (Abbildung 9) Eine Modifikation des Yacoub Verfahren ist die David oder „Reimplantation“ Prozedur. Während der Reimplantation Prozedur wird das Transplantat auf einem Niveau proximal zu dem Annulus befestigt ist, um das Gewebe des linken ventrikulären Ausflusstrakt [120] (10). Seit der Entstehung des David Verfahren, hat es auf die Technik mehrere Modifikationen mit den neuesten Entwicklungen betont die Wiederherstellung der Sinus Valsalvae durch die Schaffung von neosinuses. [121] Spezielle Transplantate mit Sinus (Gelweave) sind ebenfalls erhältlich.

Gefrorene Elefantenrüssel Verfahren, bei dem ein Stent-Graft distal in der absteigenden Brustaorta entfaltet wird. Entzweigendes und Anastomose der proximalen Bogen Zweige, distalen Aortenbogen und proximalen Aorta durch dann mit einem Dacron Transplantat aus. [118]

Yacoub Verfahren. Wurzel Ersatz durch Umbau besteht subannular U-Maschen zu platzieren, ein scalloped Dacron Transplantat über dem commissural Ring befestigt ist, und schließlich Koronarostien in das Transplantatmaterial wieder implantiert. [113]

Abbildung 10.

Modifizierte David Verfahren, bei dem das Transplantat auf das Niveau fixiert ist proximal des Aortenanulus an der linken Ausflußtrakt. [114]

Abbildung 11.

Trimmen der Aortenwurzel während geändert David Verfahren. [121]

Die chirurgische Technik beinhaltet alle Aortengewebe Ausnahme eines 5mm Rand Aorta Resezieren gerade über dem Ventil und Erstellen Tasten der Koronararterien (Abbildung 11). Dissection proximal unter dem Niveau des Rings getragen. Große Sorgfalt muss während dieses Teils des Verfahrens getroffen werden, um die RVOT und linken Vorhof zu vermeiden. Die Fäden werden dann aus dem Inneren des LVOT nach außen durch das Transplantat für das proximale Nahtlinie platziert. Das Transplantat sitzt und die Blättchen sind im Inneren des Transplantats. Nach dem proximalen Nahtlinie zu sichern, werden die Klappensegel im Inneren des Transplantats sorgfältig positioniert Coaptation in der gleichen Ebene für alle drei Blättchen zu ermöglichen. Die Blättchen werden dann im Inneren des Transplantats vernäht durch eine Naht entlang der kleinen Stück Aortenwand läuft und an das Transplantat zu befestigen. Die Koronararterien werden wieder implantiert und die distale Nahtlinie wird gegebenenfalls durchgeführt. Echo bestätigt (Abbildung 12) gute coapatation der Blättchen und keine Aorteninsuffizienz.

Indikationen für eine Ventilschonende Verfahren sind aufsteigend und Wurzel Aneurysmen (gt; 5 cm oder 4,5 cm bei Patienten mit Marfan-) mit normalen Aortenklappen. Typischerweise von sinotubular Erweiterung gibt es zentrale Aorteninsufficienz, die leicht durch dieses Verfahren korrigiert wird. Asymmetrische Aufstoßen kann Faltblatt Reparatur erfordern. Dies ist ein ausgezeichneter Betrieb für Patienten mit Marfan-, da es die Notwendigkeit einer langfristigen Gerinnungshemmung vermeidet. Es wurde kürzlich bei Patienten mit akuter Typ A Aortendissektion, die einen Wurzelersatz erfordern verwendet.

Mehrere Studien sind seit dem Aufkommen des David Verfahrens veröffentlicht, die versucht haben, Glauben an die Ventil-sparende Technik zu geben. [93 -95] Langzeitergebnisse dieser waren ausgezeichnet. Eine Meta-Analyse zusammengefasst die Ergebnisse und Schlussfolgerungen von 16 Studien beschreiben kompletten Wurzelersatz und Ventil-schonende Techniken. Zehn-Jahres-Überleben für Patienten, die eine Ventilsparende Techniken reichten von 82 bis 97% in einer heterogenen Gruppe von Patienten.

Subpopulationen, die Ventilschonende Technik durchgemacht haben, gehören ältere Menschen und Patienten mit Marfan-. Eine Studie bei älteren Patienten (gt; 60 Jahre alt) zeigten weniger günstig, aber immer noch gute Ergebnisse [123] Die perioperative Mortalität von 63 Patienten, die eine Ventilsparenden Ersatz betrug 1,4% bei einer Gesamt 51 Monate Überleben von 84%.. Sofortige postoperative und langfristige Ergebnisse für das Marfan-Patienten sind auch ausgezeichnet. Volguina et al untersuchten die kurzfristigen Ergebnisse von 105 Patienten mit Marfan-die Ventilsparende Technik unterzogen. [124] Es gab keine stationäre Mortalität und einer erheblichen Morbidität enthalten 8% Wieder Exploration des Mediastinums erfordern, während nur 13% eine peri hatte operative Arrhythmie. David et al analysiert die langfristigen Ergebnisse ihrer 103 Person Kohorte. [125] Fünfzehn Jahre Überlebenszeit betrug 87% und 89% der Befragten, am Leben zu 15 Jahre und Patienten waren frei von klinisch signifikanten Aorteninsuffizienz.

6.5. Aortenwurzel Ersatz bei Patienten mit akuter Typ-A-Aortendissektion

Bei Patienten, die eine akute Typ ein chirurgischer Notfall-A-Aortendissektion haben. Typischerweise wird die aufsteigende Aorta mit einem offenen distalen Anastomose wie ein hemiarch mit anterograde Hirnperfusion ersetzt. Der proximale Anastomose wird dann an der Kreuzung sinotubular erfolgt, nachdem alle Thrombus zwischen den Schichten zu entfernen und sie zusammen geklebt wird.

Abbildung 12.

Echo demonstriert Coaptation der Aortenklappe Blättchen. [122]

Abbildung 13.

Ross-Operation nach dem Wiederaufbau. Die Lungen Allograft wird in den linken Ausflußtrakt implantiert und die Koronararterien in die autologe wieder implantiert. Synthetisches Ventil / root Komponente für die neue Pulmonalarterie und das Ventil dann verwendet.

6.6. Aortenwurzel Ersatz für infizierte Endokarditis

Endokarditis ist ein gefährlicher Zustand der Aortenklappe, die über die Blättchen in das Gewebe rund um die Aortenwurzel schnell ausbreiten kann. Dies führt typischerweise zu einer Aortenwurzel Abszess. Dies kann weiter erodieren in zusammenhängende Strukturen wie die Mitralklappe, linken Vorhof, rechten Vorhof, Trikuspidalklappe und rechten Ventrikel. Chirurgische Prinzip Mandate debridement aller infizierten Gewebe. Andere Ventile und Kammern muss repariert werden, vor dem Wurzelersatz. In der Vergangenheit war es, dass Homograft Wurzel Ersatz fühlte sich der idealen Betrieb war. Tatsächlich wurde das Transplantat zu mehr resistent gegen eine Infektion Filz und die Homograft hatte das vordere Faltblatt noch angebracht, die oft in Mitralklappe Beteiligung unterstützt. Vor kurzem hat die availably und Qualität der Homografts weniger geworden. Die Ergebnisse der Wurzel Ersatz mit einem anderen Material als Homograft unterscheiden sich nicht wesentlich. Jassar et al überprüft mit aktiver Endokarditis bei Patienten bei ihrer Einrichtung die Ergebnisse der Wurzelersatz. [128] Die Patienten hatten Wurzel Ersatz mit synthetischen Transplantate, Biologika oder Homografts. Es gab keinen signifikanten Unterschied in Bezug auf Krankenhaussterblichkeit oder das Überleben mit einem mittleren Follow-up von 32 Monaten. Fünf-Jahres-Überleben für die Kohorte war auch in beiden Gruppen ähnlich, im Bereich von 58 bis 62%. [128] Langzeit-Überleben bei Patienten analysiert Empfang Homograft Wurzeln für Endokarditis und die Ergebnisse sind sehr vielversprechend. [129] Dreißig Tage Überleben betrug 83 %, während die 10-Jahres-Überlebensrate betrug 47%. Ein Jahr Reoperationsrate aufgrund einer Verschlechterung des Transplantats betrug 8,6%. Wir plädieren daher Wurzelersatz in dieser Situation aufgrund von Faktoren wie Alter und Präferenzen des Patienten. Die Ross-Operation ist auch eine Option für die Wurzelersatz in diesem Zustand. Exzellente Langzeitergebnisse wurden berichtet und theoretisch die Lungen autologe kann mehr resistent gegen eine Infektion sein. [130]

6.7. Aortenwurzel Ersatz für eine calcific Aortenwurzel

Patienten, die eine schwere Aortenstenose und eine sehr verkalkten Wurzel kann Aortenwurzel Austausch erfordern wegen der Schwierigkeit, das Ventil aus der Verteilung von Calcium in der Wurzel eingesetzt wird. Dies kann eine sehr gefährliche Operation, da der Calcium in die Koronararterien erstreckt. Tatsächlich Ligierung der Koronararterien kann mit dem Zusatz von Bypass-Operation erforderlich. [131]

Der Ross Verfahren beinhaltet Wurzelersatz mit den Patienten Pulmonalklappe en-bloc als Zylinder aus RVOT distalen Lungenarterie (13) geerntet. Die Pulmonalklappe wird typischerweise mit einem porcine Xenotransplantat oder Homograft ersetzt. Nachteile dieser Operation sind seine Komplexität und es beinhaltet auch Doppelklappenersatz für einzelne Ventil Pathologie. Chirurgische Ergebnisse mit der Ross-Operation haben außer in den Fällen des Bikuspidalität ausgezeichnet. [136] In bicuspid Fällen ist die Wurzel Erweiterung erfährt, möglicherweise aus dem gleichen zugrunde liegenden Anomalie, die die native Aorta, von denen beteiligt die Ursache nicht bekannt ist.

6.10. Reoperation der Aortenwurzel

Strukturversagen der Wurzel, Pseudoaneurysmen oder Infektion kann erforderlich machen Redo Aortenwurzel Ersatz. Dies ist eine Operation, die typischerweise ein hohes Risiko von Mortalität und Morbidität führt. Einige spezielle Überlegungen, wenn diese sehr schwierige Operation vorgenommen sind: verkalkte Homografts oder stentless Ventile, Koronararterie Länge und Infektionen.

Bei Patienten mit einem sehr verkalkte neo-Aortenwand ist es oft extrem schwierig, die Wand zu sezieren und Redo die Wurzel, da es an den benachbarten Strukturen und Pulmonalarterie und Koronararterien haftete sehr gut verletzt wird werden kann. nur die Aortenklappe in der verkalkte Wurzel zu ersetzen, ist eine Option. Mit dem Aufkommen von trans Aortenklappenersatz (TAVI), kann dies eine ausgezeichnete Wahl bei Hochrisikopatienten sein. El-Hamamsy et al verglichen die Freestyle Transplantats mit Homograft Aortenwurzel Ersatz in einer prospektiven, randomisierten Studie. [139] Einhundert sechsundsechzig Patienten mit einem durchschnittlichen Alter von 65 Jahren hatten einen mittleren Follow-up von 7,6 Jahre. Wesentliche Schlussfolgerungen wurden aus diesen Daten einschließlich einer verbesserten Alter des Überlebens (80 vs. 77 Jahre), niedrigere Rate von Re-Operation (100% vs. 90%) hergestellt, und echokardiographisch Patienten hatten weniger Anzeichen von valvular Verschlechterung (86% vs. 30% ) in der FreeStyle-Gruppe.

Abbildung 14.

Aortenwurzel Austausch über die Cabrol Technik. Coronary Tasten sind von Seite zu Seite vernäht zu einem Pfropf Dacron Zwischen bei der Wurzelersatz. [140]

Es kann schwierig sein, mit den koronaren Tasten zu mobilisieren und sie in in die neue Wurzel platzieren oder sie beschädigt werden können. Die Cabrol Technik sollte dann eingesetzt werden, (14), wobei ein Pfropf vernäht Ende zu Ende der rechten und linken koronaren Tasten dann Seite vernäht zur Aorta zu Seite. [140] Die Ergebnisse gemischt wurden, [141, 142] die aufgrund von Schwierigkeiten sein kann, das Transplantat zu orientieren. Eine zweite Möglichkeit ist, eine Zwischenvenentransplantat (15) zwischen den Koronar-Tasten und dem Transplantat zu platzieren. [143] Dies ist unsere bevorzugte Methode, wie wir das Pfropfen leichter finden. Schließlich Bypass-Pfropfen mit Ligatur der Koronararterien durchgeführt werden. Dies ist in der Regel ist der letzte Ausweg, wenn Blutungen und technische Schwierigkeiten mit der Anastomose angetroffen werden.

Infizierte Wurzeln stellen ein großes Problem dar, weil die Höhe des Debridements und Wiederaufbau, die erforderlich ist. Die gleichen chirurgischen Prinzipien gelten der Beseitigung aller infizierten und Fremdgewebe. Die Ergebnisse wurden unter Homograft Ersatz versprechend wie in peri-operative und mit Langzeit-Follow-up-Studien unter Beweis gestellt. [128, 129]

Abbildung 15.

Venentransplantat Zwischenschaltung kann als eine Leitung für die koronare Perfusion verwendet werden, anstelle der Verwendung einer Zwischen Pfropf Dacron. Diese Zahl zeigt, venösen Leitungen an die Aortenwurzel genäht werden. 143

7. Fazit

Die anatomische Komplexität und schweren Krankheit, die die Aortenwurzel beeinflussen die Herzchirurgen herauszufordern. Chirurgische Eingriffe an der Aortenwurzel haben sich drastisch das Leben der Patienten verändert und verlängert ihre Lebensdauer. Mitarbeiter auf dem Gebiet der Herzchirurgie wie Bono, Bentall, Yacoub, und David haben wesentlich zu unserem chirurgischen armementaruium zur Behandlung von Aortenwurzel Pathologie beigetragen. Diese Verfahren werden auch weiterhin mit einer verbesserten Transplantatmaterial, verbesserte Ventile, perkutane Ansätze und Stammzelltherapien zu entwickeln.

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Quelle: www.intechopen.com

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